Краткосрочна целенасочена групова аналитична психотерапия (SFGAP) Автор на превода: Hagverdi E.R. 2023 Steinar Lorentzen, 2020 Краткосрочна фокусирана групова психотерапия (SFGAP): интегративен, базиран на изследвания подход към промяната (GA) е може би най-често използваната психодинамична групова терапия в Европа. Това до голяма степен се основава на клиничен опит, но наборът от научни доказателства нараства всяка година. Тази статия описва как резултатите от рандомизирано клинично изпитване (RCT) сравняват резултатите от краткосрочни (20 сесии; шест месеца) и дългосрочни. (80 сесии; две години) ) груповите аналитични, стандартизирани методи на лечение са интегрирани с краткосрочните, използвани в това RCT. Методът, използван в това RCT, доведе до появата на нов тип терапия, краткосрочна фокусирана групова психотерапия (SFGAP) Изборът на подходящи пациенти се основава на оценка на нивото на организация на личността и установяване на ограничено лечение за всеки пациент фокус въз основа на неговите/нейните модели на междуличностни проблеми и основни оплаквания. Статията описва как пациентите се оценяват и подготвят, как се развива лечебният процес, етапите на груповата динамика и последствията от интервенциите на терапевта. Статията е илюстрирана с клиничен случай и групов материал. Ключови думи: краткосрочна фокусирана групова психотерапия, ниво на функциониране на личността, групов анализ, ограничена във времето терапия, психодинамика. Въведение Психоаналитичните и групово-аналитичните лечения са дългосрочни видове психотерапии, които са породили няколко други по-краткотрайни терапевтични формата (в групи, за семейства, като терапия за околната среда и за индивиди). В тази статия ще представя една такава терапия, краткосрочната фокусирана групова аналитична психотерапия (FAP), която е модифицирана версия на груповата аналитична психотерапия (GAP). В тази статия ще представя един модел на психотерапия, Краткосрочна фокусирана групова аналитична психотерапия (SFGAP), която е модифицирана версия на Груповата аналитична психотерапия (GAP). Много от основните елементи на този подход се основават на клиничния опит и систематичните изследвания се основават на психоаналитичните и социално-психологическите теории и са разработени в Англия в края на 1930 г. от S.H. Фоулкс, немски имигрант, психиатър и психоаналитик Започнах груповото си аналитично обучение в средата на 80-те години, по време на последния етап от моето обучение като индивидуален психоаналитик. Психотерапията е основният ми интерес, откакто започнах да специализирам психиатрия преди 15 години, и в допълнение към моето психоаналитично обучение. Имам и положителен опит в работата с групи в терапевтична общност (модел на Henderson; Jones, 1968). През 1984 г., въоръжен с този опит, се записах в програма за обучение по групов анализ, ръководена от Норвежката психиатрична асоциация с обучаващ персонал от Института за групов анализ (IGA), Лондон (Lorentzen, Herlofsen, Karterud et al., 1995). имах късмета да бъда там член на организационния комитет за този курс около 12 години, за мен беше голяма привилегия да имам Харолд Бер като ръководител на малка група (Behr and Hearst, 2005; Lorentzen, 1990). Да бъда в група с връстници/колеги и опитен и топъл фасилитатор, който умело съчетаваше грижа и съпричастност с по-спокойно рефлексивно отношение, ми позволи да се справя с някои лични проблеми, които останаха неразрешени след моя индивидуален анализ. Той също така ме ръководи няколко години след като станахводещ и ръководител в същата програма. В моята практика ръководех няколко групи и големият брой теми ми позволиха да осъществя една мечта, която лелея от години: да провеждам системни изследвания в груповата психотерапия. Така в края на 80-те години започнах систематично да събирам данни за моята собствена група пациенти. Сред основните открития на това натуралистично проучване беше, че GAP, с продължителност от шест до 84 месеца, е ефективно лечение за приблизително 80% от пациентите. 69 амбулаторни пациенти, лекувани с терапия (Lorentzen, Bøgwald и Høglend, 2002; Lorentzen: Краткосрочна фокусирана групова аналитична психотерапия (SFGAP) 345 Lorentzen и Høglend, 2004) Пациенти със смесени диагнози (тревожни и депресивни разстройства, леки до умерени разстройства на личността) са били лекувани в една от трите групи, които ръководех по време на моята практика. В последващо проучване взехме произволна извадка от 167 подобни пациенти и проведохме стандартизирани краткосрочни или дългосрочни аналитични психотерапевтични групи (20 или 80 седмични сесии). Установихме, че въпреки че пациентите се променят много по-бързо в групите за краткосрочно лечение, резултатите за пациентите са сходни и при двете лечения три години след изходното ниво (две години и половина след края на групите за краткосрочно лечение и една година след края на дългосрочни групи). Друга важна констатация е, че пациентите с по-слаба личностна патология, средно, са получили достатъчна помощ при краткосрочно лечение, докато тези с по-тежка личностна патология се справят значително по-добре в дългосрочни групи ((Lorentzen, Ruud, Fjeldstad et al., 2013). ; Lorentzen, Fjeldstad et al., 2015a, 2015b; Fjeldstad, Høglend, 2016). по-голяма вариация в оценките за принадлежност (Lorentzen, Fjellstad, Ruud et al., 2015c) по-късно бяха преведени на английски език благодарение на подкрепата на Института за групов анализ в Лондон Групов анализ (Lorentzen, 2014) се дължи отчасти на липсата на количествени изследвания в GAP, което е отразено в прегледите на съществуващата литература по това време (Lorentzen, 2006; Blackmore, Tantam, Parry et al., 2011). Липсата на научни доказателства отслаби позицията на GAP в Националната здравна служба на Обединеното кралство, където, както и в много други страни, когнитивно-поведенческата терапия (CBT) преобладава. Ръководствата се основават основно на групови аналитични теории (Foulkes, 1986; Foulkes and Anthony, 1984), но също така и на ограничени във времето теории, главно психодинамични терапии (Piper, McCallum, Joyce et al., 2001; Tasca, Ritchie, Conrad et al., 2001; Tasca, Ritchie, Conrad et al. al., 2006; Sandahl, Lundberg et al., 2011), както и от опита, натрупан по време на моето обучение, практика и изследвания в областта на психотерапията. Основната цел на тази статия е да представи SFGAP, ревизирана и разширена версия, описана в оригиналния наръчник за краткосрочна терапия (Lorentzen, 2014). Целта е двойна: искам да подчертая централните елементи на наръчника за краткосрочна терапия и да интегрирам нови данни, получени от нашето изследване.1 Накратко за краткосрочната фокусирана групова аналитична психотерапия (SFGAP)SFGAP е широко фокусиран клиничен подход, насочен към облекчаване на психическия стрес, работа за разрешаване на вътрешни конфликти и/или промяна на дисфункционално поведение. Пациентите, подходящи за краткосрочна фокусирана групова аналитична психотерапия, обикновено имат ограничен набор от проблеми и умерено до силно развита организация на личността (Kernberg, 1980; Caligor и Clarkin, 2010). Фокуслечението се установява предварително, обикновено се състои от симптоми и централни дисфункционални връзки. Когато те се активират във взаимодействията между членовете на групата, терапевтът и групата могат да работят с тях по-интензивно тук и сега. Целта е да започне процес на промяна във всеки пациент, който да продължи и след края на терапията. Терапията се провежда в затворена група. Никой не се присъединява към групата по средата на терапията и никой не напуска групата преди завършване. Така продължителността и броят на сесиите са еднакви за всички участници. Групата се състои от 7-8 пациенти и 1-2 водачи (терапевти) и продължава 20 седмични сесии, всяка с продължителност от 90 минути. Теоретичната рамка се основава на групово-аналитичните и психоаналитичните теории, особено на идеите на Фолкс за групата като а. -цяло, ясно очертано в работите на Pines (1994). В допълнение, теорията на обектните отношения (Kernberg, 1975a) и структурната оценка на организацията на личността са централни за терапията (Kernberg, 1984; Caligor and Clarkin, 2010; Caligor, Kernberg, Clarkin et al., 2018). представляват основата за GAP, беше силно повлиян от социалната психология и социологията, тъй като беше в контакт с идеите на хората, които по-късно формират основата на Франкфуртската школа. ). Точно както самият Фолкс беше обучен в психологията на егото, по-късно груповите анализатори обърнаха повече внимание на теорията за обектните отношения и теорията за междуличностните отношения (Pines, 1996a, 1996b; Brown, 1994; James, 1994). развитие на личността, потребност от взаимоотношения и признание. Те допълват класическите психоаналитични теории, в които вътреличностните конфликти и защитните механизми са централни. Други групови анализатори също имат важен принос за разширяването и развитието на груповата аналитична теория и практика, като Nitzun (2015), Schlapoberski (2016) и Behr (2005). Въпреки че SFGAP представя няколко психоаналитични теории, аз особено ценя обектните теории на Кернберг, защото той се опитва да интегрира идеи от психоаналитичната теория, структурната теория, теорията на обектните отношения и теорията за себе си (Kernberg, 1975b, 1980, 1984). Неговите първоначални теории за това как организацията на личността (PO) може да бъде дименсионализирана в невротична, гранична и психотична PO въз основа на идентичността, зрелостта на защитните механизми и наличието на тестове за реалност възникват във връзка с работата му върху тежки личностни разстройства Тези теории по-късно информирано по-нататъшно развитие в дименсионална система за оценка на OL като цяло въз основа на оценка на извадка от структурни елементи на личността (Caligor, Kernberg, Clarkin et al., 2018). Тази система за оценка се използва за определяне на нивото на умствена организация на индивида и за избор на подходяща терапевтична стратегия за конкретен пациент. Теорията на Кернберг за обектните отношения обяснява как човек се развива чрез взаимодействие с близките си в ранна детска възраст и постепенно изгражда вътрешен свят. на идеи, които влияят върху себепредставянето, стила на привързаност, капацитета за взаимоотношения, когнитивните процеси, толерантността/емоционалния контрол и външното поведение. Теорията обхваща ресурсите на пациента, психопатологията, дисфункционалното поведение и как аспектите на вътрешния свят се появяват като реакции на трансфер-контратрансфер, както в първоначалните интервюта, така и в последващата групова ситуация. SFGAP споделя разбирането на Фолкс за групата като цяло, като гещалт, съставен от всички нейни членове и по-голям от сбора на това, което всеки член представлява. Фолкс разглежда индивида като социално същество и описва как той/тя е оформен от културното и историческо наследство, което всеки човек носи в групата (основната матрица). Освен това групата развива своя собствена история чрез многополюсноствзаимодействия и комуникация между участниците (динамична матрица). В допълнение, SFGAP, подобно на дългосрочния GAP, се съгласява, че всички комуникации и взаимодействия в група са трансперсонални и засягат всеки индивид по различен начин, на съзнателно или несъзнателно ниво. Взаимоотношенията между участниците си взаимодействат по реципрочен начин, всеки участник влияе на другите участници и на групата като цяло. По този начин както индивидите, така и групата като цяло упражняват значително влияние чрез несъзнателни или съзнателни процеси. Тези процеси могат да бъдат наречени лично и социално несъзнавано (Thygesen и Aagaard, 2002; Hopper, 2003) и представляват сили, които се разбират като „психологическа причинно-следствена връзка“. SFGAP твърди, че конструктивни процеси на промяна могат да бъдат инициирани в рамките на ограничено време, при условие че че пациентите трябва да бъдат правилно подготвени за терапия и да отговарят на определени критерии, например установен фокус на лечение и определено ниво на LC. Клиничният опит и изследванията показват, че пациентите, подходящи за SFGAP, трябва да бъдат избрани чрез задълбочена оценка, която може да отнеме три до пет сесии трябва да бъдат свързани с формулировка на психодинамичен случай. Освен това е необходимо да се оцени набор от личностни области (структурни елементи на личността), като например идентичност, обектни отношения, агресия (толерантност и контрол), защитни механизми (зрялост), морални стандарти, степен на патологично нарцисизъм, стил на привързаност, способност за отразяване и чувство за реалност. Като цяло те се припокриват, но първите шест заедно съставляват профил, който дава на терапевта разбиране на измеренията на нивото на организация на личността (PO) и дава насоки за планиране на стратегии за лечение в психодинамичната терапия. Първоначалната оценка включва и клинична диагноза. И накрая, обикновено включвам самооценката на пациента за неговите междуличностни проблеми, базирана на Кръга на междуличностните проблеми (IIP-circumplex; Alden, Wiggins and Pincus, 1990). Пациентите се оценяват по 64 въпроса за междуличностни проблеми по скала от нула до четири: това, което намират за трудно да направят или правят твърде много в отношенията си с другите. Профилът показва как те виждат себе си в сравнение с останалите осем подскали: доминиране, натрапчивост, свръхвъзпитаване, неувереност, социално избягване, студенина и отмъстителност? Цялата необходима информация може да бъде събрана чрез клинична и психодинамична оценка интервюта, с акцент върху актуални оплаквания и проблеми, кога и как са започнали и развили психичните разстройства. Освен това е важна историята на развитието на личността на пациента, описание на личността и информация за близки отношения през годините. Потенциалните модели на пренос-контрапренос често могат да бъдат изведени от описанието на близки отношения на пациента, но аз също обичам да включа психодинамичен раздел в интервюто, опитвайки се да настроя и изследвам аспекти на „изкривяванията“ и да тествам хипотези за връзките между „там -и-тогава" и "тук-и-там". и сега". По време на тази процедура може да се оцени способността на пациента да се самонаблюдава, да разсъждава върху психологическите връзки и да отразява. Също така е важно да се оцени нивото на адаптивност и функциониране на пациента в социалните и междуличностните отношения. Причините за симптомите и проблемите трябва да бъдат идентифицирани и проследени до проблеми в психическата структура. Когато избирате пациенти за SFGAP, е важно да разберете, че лечението може да бъде трудно, но успешно за пациенти, които могат да постигнат социално приспособяване и подобрени нива на психично здраве Споразумението относно фокуса на лечението е между пациента и терапевта и трябва да бъдат определени в рамките на специфичен фокус на лечение. Този фокус може да се състои от един или повечедисфункционални междуличностни модели, които са основните симптоми и проблеми на пациента. Този модел трябва също да бъде свързан с формулировка на психодинамичен случай, която е хипотеза, свързваща личностните уязвимости, стресори и клинични ефекти, както се проявява чрез междуличностни симптоми и проблеми във взаимоотношенията. (Кабанис, 2013). Профилът на междуличностните проблеми (IIP) също трябва да бъде включен в дискусията. Тя се основава на съзнателното възприятие на пациента за себе си и не отразява напълно „истинския“ междуличностен свят на пациента, който също включва потиснати или отделени аспекти, за които човекът може само смътно да осъзнава. Предимството да се вземе това, което пациентът преживява като проблематично като отправна точка, е, че профилът често разкрива нежелани (его-дистонични) модели, които пациентът може да иска да промени. Информацията от три различни източника: профилът на IIP, клинични интервюта и впечатления от лични срещи с пациента предоставят на терапевта добра основа за формулиране на психодинамична история на случая (хипотеза), както и фокус върху лечението, който може да бъде обсъден с търпелив. Взет заедно и сравнен с информация от интервюта, профилът може да посочи хипотези за това как несъзнателните представяния на себе си и обектите са организирани и емоционално натоварени. В допълнение, това предоставя още една възможност за тестване на способността на пациента да отразява и отразява връзките/несъответствията, които се появяват в материала. Фокусът може също да бъде един или повече вътрешни конфликти, като например между автономия и зависимост, или „комплекс от симптоми“, като хранително разстройство (Tasca et al., 2006) или патологична скръб (Piper et al., 2001). Пациенти с лека до умерена патология на личността и склонност към разиграване могат също да бъдат лекувани в групи с ограничено време. В тези случаи проблемните личностни черти или специфичното импулсивно поведение трябва да бъдат идентифицирани и внимателно проучени като потенциална заплаха за терапията и в крайна сметка избрани като фокус на лечението. Когато се оценяват възможностите за промяна, първоначалната оценка на нивото на Организацията на личността е важна, тъй като способността за промяна по време на ограничена във времето терапия обикновено изисква известно количество сила на егото. Пациентите трябва да могат да понасят относително структурирана рамка на терапия, която включва ранно саморазкриване, получаване на обратна връзка от другите и фокусиране върху тук и сега. Мястото не позволява подробно изследване на това как могат да бъдат оценени шестте гореспоменати области, така че ще опиша накратко някои от областите, които трябва да бъдат разгледани по време на клинични/психодинамични интервюта: Идентичността обхваща три измерения: способността да се инвестира в обучение /работа/свободно време и колко ефективен е човек в тези области, колко важни са тези области и колко удовлетворяващи са. Как са свързани представата за себе си и колко непрекъснати във времето? Може ли пациентът да даде ясна, последователна картина за себе си? Оценката на възприятията на другите хора включва избора на най-важния човек в живота му и подробното му описание. Дали полученото описание е последователно, пълно, разнообразно описание на реално лице или се състои само от отделни прилагателни. Оценката на връзката с обекта се основава на броя на споменатите приятели и на качеството и стабилността на приятелствата? Особено важна е информацията за романтичните връзки: дали интимността и сексът са съчетани, дали пациентът е надежден и дали има склонност да напуска приятели и партньори. Зрелостта на защитните механизми се определя от наличието на механизми от по-високо ниво като сублимация, хумор и очакване на стреса и планове за справяне с него, всички механизми, които водят до по-добра адаптация и по-малко ригидностличност. По-ниските нива на защитните механизми се характеризират с тенденция към идеализиране/обезценяване на другите, екстернализация, черно-бяло мислене (раздвояване) и подозрение към мотивите на другите. Агресията може да бъде самонасочена, като пренебрегване на физическото здраве, рисково поведение или саморазрушителни тенденции. Когато агресията е насочена към другите, това може да доведе до загуба на търпение; пациентът се чувства зле, когато другите успяват; пациентът се наслаждава на страданието на другите или има склонност да причинява психологическа или физическа вреда на другите. Моралните стандарти могат да бъдат повече или по-малко важни при ръководенето на действията на човек. Някои хора може да действат неморално, ако вероятността да бъдат хванати е малка. Други може да са твърде строги към себе си. Някои може да обичат да мамят другите и може би дори да извършват престъпни действия. Дали човек обикновено се чувства виновен, когато го прави. Някои може да обичат да мамят другите и може би дори да извършват престъпни действия. Важно е да се разбере дали човек обикновено се чувства виновен, когато направи нещо нередно, или само когато бъде хванат в акта на престъпление? Нарцисизмът може да се прояви като хронични конфликти и смущения в социалните взаимоотношения, т.е силно зависими от възхищението на другите, с ниско ниво на функциониране на работа и/или със силно чувство на завист или загриженост за сравнения с другите. Има много начини за оценка на PO (вижте следващия раздел). Препоръчвам на клиницистите, които имат по-малко опит в оценката на личностната структура и PO, да се обърнат към Caligor et al. (2018), който дава по-подробно описание на петте нива на организация на личността: нормална, невротична и висока, умерена и ниска граница на РО (Трябва да се отбележи, че понятието „гранично РО“ е по-широко от диагнозата на „гранично разстройство на личността“ в DSM-5 Caligor също оценява различни области по скала от едно (нормално) до пет (тежка патология) и предлага клинични маркери за различни степени на PO , или високи нива на граничен PO), са най-подходящи за лечение с SFGAP, но това мнение се основава главно на моите собствени мисли, базирани на сравнение на няколко подробни казуси на групови пациенти с клиничните маркери, споменати по-горе, бъдещи проспективни и. ще са необходими контролирани проучвания за окончателни отговори, че ние като професионалисти трябва също да използваме нашия клиничен опит и да вземем предвид фактори като съответствие между пациент и терапевт, опит на терапевта и наличие на супервизия. Системата на Kaligor et al. е клинична версия на структурираното интервю за оценка на организацията на личността (STIPO-R; Clarkin, Kaligor, Stern, et al., 2016). Формулярът за интервю и оценка са достъпни на http://www.borderlinedisorders.com. Възможно е също да се използват други структурирани интервюта или стандартизирани въпросници за диагностициране на нивото на организация на личността, като DSM-5, раздел III (Американската психиатрична асоциация, 2013), OPD-2 (OPD Task Force, 2008) и PDM- 2 (Lingguardi и McWilliams, 2017). Това е много полезно, тъй като терапевтите могат да се различават по своето обучение, опит с определени пациенти, използвани процедури за оценка на работното място и лични предпочитания. Важно е пациентът да желае и да може да започне процеса на промяна за сравнително кратък период от време за успешна терапия. Един положителен знак е, когато пациентите се вдъхновяват по време на терапевтичните сесии, като например проявяват повишен интерес към себеоткриването и конструктивното използване на обратната връзка от терапевта. Обобщени инструкции. Терапевтът трябва да обясни на пациента какво може да очаква от груповата терапия избор на този метод на лечение. Също така е важно да обсъдите взаимните очаквания, включително възможните негативни.очаквания на пациента и несигурност относно терапията. За да се повиши мотивацията на пациента да очаква положителен резултат, могат да се споменат продуктивни преживявания в групови сесии, включително и резултати от изследвания. В крайна сметка се сключва договор между пациента и терапевта, който включва правила като важността на предварителното уведомяване за планираните отсъствия и запазването на поверителността с други членове на групата. Казус: Кой може да се възползва от терапията Дороти2 е 39-годишна? стар женен учител с двама сина на шест и седем години. Тя е насочена за лечение, тъй като е претърпяла няколко епизода на депресия след раждането на второто си дете, което е довело до няколко периода на отпуск по болест. В продължение на няколко години, в допълнение към трудоемката работа, тя е била основно отговорна за домакинската работа и отглеждането на децата, тъй като съпругът й е далеч от дома за дълги периоди от време поради работа далеч от дома четвъртото дете от осем в голямо, но бедно семейство. Майка й беше тревожен човек, който се тревожеше за почти всичко и също страдаше от епизодична депресия през по-голямата част от живота си. Баща й беше строг, мълчалив, трудолюбив човек, склонен към внезапни и неочаквани изблици на гняв и пациентката се страхуваше от него през повечето време. Тя има нестабилно самочувствие и лесно се разочарова от съпруга си. когото тя описва като контролиращ и доминиращ. Тя често му се дразни и ядосва, но реагира предимно с вина и ужас. Понякога може да разтърси грубо децата, ако вдигат много шум или се бият, но в училище обикновено успява да преглътне раздразнението си от колегите и учениците. Въпреки това, тя понякога може да каже обидни коментари и също така да изпитва силна ревност към някои от колегите си, които смята за избор на директора. Тя често изпитва главоболие и болки в шията/раменете. Диагноза След оценка е поставена диагноза рецидивиращо депресивно разстройство. Тя също имаше някои соматоформни симптоми и патология на личността (!), но не и разстройство на личността. В нейния IIP-C профил тя описва себе си като по-дистанцирана и избягваща, но също така по-покорна, уязвима и свръхпротективна от другите. Информацията за специфични черти на нейните значими хора и естеството на нейната междуличностна дисфункция може да поддържа вътрешния свят. хипотеза с идеи за „аз“ и „обект“, характеризиращи се с липса на положително потвърждение, безпокойство и лошо контролиран гняв, които оцветяват нейните възприятия за себе си и другите. Вътрешното състояние може да се прояви в определен избор на обект (например нейния съпруг) или в характерни черти на личността или поведение, които я „защитават“ от страх от отхвърляне от другите, като социално избягване или прекомерен контрол. Това поведение е отчасти ирационално и мотивирано повече от нейния вътрешен свят, отколкото от това кой всъщност е другият човек. Ниво на организация на личността По време на интервютата за оценка бяха изследвани различни структурни елементи. Пациентката имаше нестабилна представа за себе си, нуждаеше се от много потвърждение от другите в работата си и лесно се чувстваше обидена и пренебрегната. Тя също имаше затруднения да даде подробни описания на съпруга и децата си. Имаше и проблеми с интимността и сексуалното удовлетворение. Понякога гневът й можеше да я плаши, но обикновено можеше да го контролира, освен в моменти на стрес, когато можеше да загуби контрол и да бъде склонна към черно-бяло мислене, отричане и проекция. Като алтернатива, тя може да се е самоиронизирала и да е обвинявала себе си до степен, която е непропорционална на това, което всъщност се е случило. Моралните й стандарти изглеждаха доста високи и обикновено се чувстваше виновна, след като нарани деца, но никогаизвини се. Нейната завист и нужда от подкрепа и възхищение показват проблеми с нарцисизма. Тя е класифицирана като притежаваща високо ниво на невротична организация на личността със среден резултат от 2,5, което означава, че тя е в диапазона, в който най-вероятно би имала полза от SFGAP. Терапия След внимателно проучване и обсъждане на цялата налична информация, тя и терапевтът се споразумяха за следните цели на нейната терапия: Тя трябва да предизвика и изследва собственото си избягване и отдръпване от другите и да анализира степента, до която тези маневри защитават нейния вътрешен свят и поддържат дисфункционални взаимоотношения с другите. Накрая й беше дадена поведенческата задача да разкрива повече от чувствата си пред други хора. Това трябваше да бъде направено поне веднъж през втората сесия и трябваше да включва както нейните желания за близост и интимност, така и нейните чувства на безпокойство и негодувание, защото други са нарушили нейните лични граници Групова динамика Много клиницисти и изследователи са наблюдавали и описвали специфичното динамика, която се случва в затворени групи и се състои от четири относително различни и характерни фази или етапи: участие, диференциация, междуличностна работа и завършване (Brabrender and Fallon, 2009). Всяка фаза обикновено представлява специфични предизвикателства за терапевтите, всеки пациент и групата като цяло, които трябва да бъдат „решени“, преди групата и пациентите да могат да продължат напред в процеса (Lorentzen, 2013 г.) По време на фазата на ангажиране (две до четири сесии). ), често възниква положително усещане „да си на една лодка“, но също и индивидуално безпокойство дали другите ще приемат членове на групата или не. В първата сесия терапевтът поздравява останалите участници и кани всеки да се представи и да говори за фокуса на лечението, който е обсъдил с терапевта (по ред, терапевтът коментира и задава допълнителни въпроси, свързвайки подобни теми). сред участниците и подканващи отговори от други пациенти. Освен това терапевтът подчертава, че групата представлява уникална възможност да бъдеш отворен и да взаимодействаш с други хора и споменава разликите между груповата психотерапия и други социални ситуации. По този начин започва процесът на изграждане на граници около групата и въвеждане на специален начин на „да бъдем заедно” чрез коментари и въпроси, терапевтът също започва да изгражда аналитична култура и демонстрира как се прави това. Във фазата на диференциация (две до четири сесии) пациентите често започват да мислят за позицията си в групата: „Кой е важен или не толкова важен, какъв е моят статус в групата и мога ли да се утвърдя?“ Понякога възникват търкания групата, когато един или няколко участници установяват своята позиция в противовес на казаното от терапевта Развитието на връзките между членовете на групата започва от самото начало и изисква всеки пациент да се отваря, да слуша и да коментира другите. Необходимо е да се разработят стратегии за отразяване на опита на другите, определяне на позицията и разкриване на уязвими части от личността. Терапевтът използва характеристиките на различните фази като фон за разбиране на груповата динамика и за конструктивна намеса, за да придвижи групата напред. Фазата на междуличностна работа е най-дълга (осем до дванадесет сесии). Въпреки че разказите за външни за групата събития трябва да бъдат приветствани, голяма част от терапевтичната работа трябва да се извършва във взаимодействието тук и сега, където най-често се появяват дисфункционалните междуличностни модели на всеки пациент. Работа в междуличностната фаза. Групата беше в ранен стадий на междуличностната фаза, когато някой забеляза, че Дороти изглежда се оттегля от другите участници и не взаимодейства с тях. Какво се случи преди това? Тя отговори доста раздразнено, след известно колебание, че Стив, млад мъж, който често беше доста натрапчив и не много съпричастен (фокусът на неговата терапия, наред с други неща, работеше върху тези аспекти), я прекъсна по средатафрази. Тя просто говореше за съпруга си, който я изостави на произвола на съдбата, оставяйки цялата отговорност за децата и къщата на нейните плещи. Стив беше много наранен от нейния коментар, особено от факта, че тя твърдеше, че той е бил неучтив в подхода си към нея. Хенри, който имаше проблеми с агресията и беше лесно подчиняващ се, експлоатиран и/или избягващ конфликти, веднага започна да обяснява, че Стив всъщност не прекъсва, а е много решен да разкаже на групата за нещо положително, което е преживял по време на работа. Този пример предполага типична групова прогресия, при която трима пациенти подред "коментират" един към друг и едновременно разкриват аспекти на техните леко дисфункционални модели на взаимоотношения (аспекти на личността), върху които са се съгласили/избрали да работят в групата. Групова работа. Интервенции: Терапевтът, който тихо наблюдаваше групата известно време, отбеляза как Стив отхвърли Дороти, когато тя говореше за това как съпругът й я е разочаровал. Той също така забеляза как нейният леко агресивен отговор предизвика реакция у Хенри и го накара да излезе на арената, за да отрече и маскира признаци на конфликт. Терапевтът смяташе, че самият Стив е бил изоставен и разочарован от баща си като дете, когато баща му се е срещнал. друга жена и се преместиха от града, в който живееха, и че Стив оттогава отрече, че му е било трудно. В допълнение, терапевтът се чудеше дали историята на Дороти създава дисбаланс във вътрешния му свят, където болезнените чувства, свързани с образа на себе си и образа на обекта, които свързваха баща му и Стив отрано, бяха потиснати. В резултат на това той реши да разгледа по-отблизо тази последователност. Той беше напълно наясно, че участващите хора може да не осъзнаят, че части от техните фокуси на лечение са били активирани, но смяташе, че групата е достатъчно безопасна, за да работи по тези проблеми. Една намеса може да бъде толкова проста, колкото: „Нека спрем за момент. Мисля, че тук се случва нещо важно!“ След това всички членове на групата са поканени да изследват последователността, която е засегнала всички (трансперсонална перспектива). Чрез тази интервенция вниманието се насочва от експлицитното ниво на последователността от взаимодействия към динамичните детерминанти на релационните модели (латентно ниво). Последователността може да се повтаря и потенциално предлага арена за учене и за „коригиращи емоционални преживявания“ (Palvarini, 2010). Започвайки с „тук и сега“ на инцидента, намалявайки негативните аспекти на спора и определяйки ги като опити за комуникация, е възможно да стимулираме членовете на групата да изследват и размишляват, ако стереотипните реакции от участващите в процеса са посрещнати топло. интерес и разбиране, нови неща могат да се случат чрез учене, за разлика от ескалация на конфликта, което води до „ретравматизация“ за участниците. В началото на фазата на прекратяване (две до три сесии), терапевтът може да напомни на групата, че краят на терапията скоро ще настъпи. Пациентите може да почувстват, че не са получили „достатъчно“ както от терапията, така и от живота си. Могат да бъдат изразени чувства, свързани с раздяла и загуба. Някои може да очакват с нетърпение да проведат своите терапевтични сесии по различен начин, отколкото през последните 18 седмици. Активира се тревожността, че няма да могат да се справят сами, оценява се терапевтичният процес, обобщават се важни моменти, отбелязват се промените и се обобщават оставащите проблеми през цялата терапия. В допълнение, ресурсите на всеки пациент, както и старите и потенциални нови взаимоотношения и дейности, се извеждат и обсъждат като значими ресурси, за да се запази тяхната релевантност след края на лечението. Какво се случи с Дороти? Няколко от нейните дисфункционални междуличностни стратегии бяха активирани и изследвани в групата по време на терапията и бяха изпробвани нови начини за взаимодействие. След завършване на лечението тя се оцени като по-малко уклончива, по-малко уязвима и по-уверена (по-малкоподчинена), отколкото преди терапията, и постепенно стана по-способна да поставя граници за децата по по-конструктивен начин. Когато беше оценена след две години и половина, беше отбелязано, че тя продължава да се променя към по-добро. Тя се съгласи със съпруга си да си намери работа по-близо до дома и ще има по-малко проблеми със студентите. Тя също е имала намалена болка във врата/раменете и не е имала нови епизоди на депресия Терапевтът В SFGAP терапевтът трябва да насърчава развитието на взаимоотношения между членовете на групата от самото начало и да бъде модел на желаните междуличностни взаимоотношения. Той/тя трябва да поддържа пациентите в правилната посока, да управлява прогресията на отделни пациенти и групи през различните фази на процеса и да поддържа работата тук и сега. Терапевтът обикновено е по-активен в началото на терапията, но се адаптира към нивото на активност на пациентите и се оттегля, когато членовете на групата се представят добре. Една от най-важните цели е да се стимулира интересът на участниците към по-скритите детерминанти на индивидуалното поведение, както и груповите процеси. Заключение Основните промени в тази терапия в сравнение с оригиналния наръчник (Lorentzen, 2014) са по-голям акцент върху оценката. /подбор на индивидуални пациенти (ниво на организация на личността) и по-ясна структура в лечебната рамка. В допълнение, всеки пациент трябва да има специфичен целеви фокус на лечението, базиран на елементи от междуличностни проблеми и основни оплаквания и свързани с уникалната психодинамична история на пациента. SFGAP е ограничена във времето, структурирана, насочена и взаимодействаща терапия и интервенциите са насочени предимно тук и сега. Лечебният процес се състои от четири фази, които осигуряват важна междинна стъпка за разбиране как се развива групата и за насочване на терапевта при избора на интервенции. SFGRP е подходяща терапия за пациенти с нормални, невротични или високи нива на гранична организация на личността, докато пациенти с психотични разстройства, тежки разстройства на личността, злоупотреба с вещества или органични разстройства няма вероятност да се възползват от това лечение ORCID iD Steinar Lorentzen https ://orcid.org/0000-0002-3213-6362 Бележки: Трудно е да се обхване сложността на това предизвикателство в кратка статия. Въпреки това възнамерявам скоро да публикувам книга на норвежки език, която, надявам се, ще бъде преведена на английски език JS и Pincus AL (1990) Конструиране на циркумфлексни везни от списъка на междуличностните проблеми. Журнал за оценка на личността 55 (3–4): 521–536. Американска психиатрична асоциация (2013) Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, 5-то издание Арлингтън, Вирджиния: Американска психиатрична асоциация. Behr H и Hearst L (2005) Групова аналитична психотерапия. Среща на умовете. Лондон и Филаделфия: Whurr Publishers. Blackmore C, Tantam D, Parry G, et al. (2011) Доклад за систематичен преглед на ефикасността и клиничната ефективност на груповия анализ и аналитично/динамичната групова психотерапия. Групов анализ 45 (1): 46–69 Браун D (1994) Саморазвитие чрез субективно взаимодействие: нов поглед върху „его-обучението“ в действие. В: Brown D и Zinkin L (eds) The Psyche and the Social world. Лондон и Ню Йорк: Routledge, стр. 80–98. Cabaniss DL (2013) Психодинамична формулировка. Ню Йорк: Wiley-Blackwell JF, Caligor E, Stern BL, et al. (2016) Структурираното интервю за организация на личността: STIPO-R. Достъпно на: http://www.borderlinedisorders.com.Caligor E и Clarkin JF (2010) Модел на обектни отношения на личността и личностната патология. В: Clarkin J, Fonagy P и Gabbard G (eds) Психодинамична психотерапия за разстройства на личността: Клиничен наръчник. Вашингтон:American Psychiatric Publishing, стр. 3–36. Caligor E, Kernberg OF, Clarkin JF, et al. (2018) Психодинамична терапия за личностна патология. Лечение на себе си и междуличностното функциониране. Вашингтон: Американска психиатрична асоциация. Fjeldstad A, Høglend P и Lorentzen S (2016) Наличието на разстройство на личността смекчава дългосрочните ефекти от краткосрочната и дългосрочната психодинамична групова терапия: седемгодишно проследяване на рандомизиран клинично изпитване. Групова динамика: Теория, изследване и практика 20 (4): 294–309. Foulkes SH (1942) Преглед на книгите на Н. Елиас: Ûber den Prozess der Zivilisation. International Journal of Psychoanalysis 23: 94. Foulkes SH (1986) Групова аналитична психотерапия. Метод и принципи. Лондон: Maresfield Library. Foulkes SH и Anthony EJ (1984) Групова психотерапия. Психоаналитичният подход. Лондон: Maresfield Reprints. Hopper E (2003) Социалното несъзнавано. Избрани документи. Лондон и Филаделфия: Издателство на Джесика Кингсли. Джеймс CD (1994) Задържане и задържане в групата и обществото. В: Brown D и Zinkin L (eds) The Psyche and the Social World. Лондон и Ню Йорк: Routledge, стр. 60–79. Jones M (1968) Отвъд терапевтичната общност. Yale University Press: Ню Хейвън. Kernberg OF (1975a) Обектни отношения, теория и клинична психоанализа. Ню Йорк: Джейсън Арънсън. Kernberg OF (1975b) Гранични състояния и патологичен нарцисизъм. Ню Йорк: Джейсън Арънсън. Kernberg OF (1980) Вътрешен свят и външна реалност. Ню Йорк, Лондон: Джейсън Арънсън. Kernberg OF (1984) Тежки разстройства на личността. Ню Хейвън и Лондон: Yale University Press. Lingiardi V и McWilliams N (eds) (2017) Психодинамично диагностично ръководство. PDM-2. Ню Йорк и Лондон: The Guilford Press. Lorentzen S (1990) Блок обучение в Осло: опитът да бъдеш едновременно организатор и участник. Групов анализ 23: 361–366. Lorentzen S, Herlofsen P, Karterud S, et al. (1995) Блоково обучение по групов анализ: Норвежката програма. Международен журнал за групова психотерапия 45 (1): 73–89. Lorentzen S, Bøgwald KP и Høglend P (2002) Промяна по време и след дългосрочна аналитична групова психотерапия. Международен журнал за групова психотерапия 52 (3): 419–429. Lorentzen S и Høglend P (2004) Предиктори на промяна по време на дългосрочна аналитична групова психотерапия. Психотерапия и психосоматика 73 (1): 321–322. Lorentzen S (2004) Насоки за лечение за краткосрочна и дългосрочна групова аналитична психотерапия. Институт по клинична медицина, Медицински факултет, Университет на Осло, непубликуван. Lorentzen S (2006) Съвременни предизвикателства за изследване в груповия анализ. Групов анализ 39(3): 321–340. Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A, et al. (2013) Сравнение на краткосрочна и дългосрочна динамична групова психотерапия: рандомизирано клинично изпитване. British Journal of Psychiatry, 203 (3): 280–287. Lorentzen S (2014) Групова аналитична психотерапия. Работа с афективни, тревожни и личностни разстройства. Лондон и Ню Йорк: Routledge.Lorentzen S, Fjeldstad A, Ruud T, et al. (2015a) Сравняване на краткосрочна и дългосрочна групова терапия: Седемгодишно проследяване на рандомизирано клинично изпитване. Психотерапия и психосоматика 84: 320–321. Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A, et al (2015b) Разстройството на личността намалява резултата при краткосрочна и дългосрочна групова аналитична психотерапия: рандомизирано клинично изпитване. British Journal of Clinical Psychology 54: 129–146. Lorentzen S, Fjeldstad A, Ruud T, et al. (2015c) Ефективността на краткосрочната и дългосрочната психодинамична групова психотерапия върху самооценката: Тригодишно проследяване на рандомизирано клинично изпитване. Международен журнал за групова психотерапия 65(3): 363–385.Malan DH (1976) Към валидирането на динамичната психотерапия. Репликация. Ню Йорк и Лондон: Plenum Medical Company. Палварини П (2010) Все още ли е актуална концепцията за коригиращо емоционално преживяване? American Journal of Psychotherapy 64 (2): 171–194. Nitsun M (2015) Отвъд антигрупата. Оцеляване и трансформация. Лондон и Ню Йорк: Routledge. OPD Task Force (eds) (2008), 2023