Kvalita identity jako kritérium duševního zdraví člověka V počáteční fázi práce s klientem, ať už jde o terapii nebo poradenství, se psycholog nebo psychoterapeut potýká s problém diagnostikovat jeho aktuální psychický stav. A před diagnostikou konkrétní formy poruchy je potřeba určit úroveň nebo hloubku osobní patologie. Zde je velmi důležité, jakého modelu zdraví se psycholog drží, protože kritéria zdraví a špatného zdraví bude používat. jeho práce na tom bude záviset Doposud neexistuje ani obecně uznávaný model zdraví a nemoci, ani definice sdílená všemi. Různorodost definic je podporována existencí četných trendů v moderní psychologii. Nejuznávanější je definice navržená Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která uvádí, že zdraví není jen nepřítomnost nemoci, ale stav úplné fyzické kondice. , duševní a sociální pohoda jedince, dokonalost těla, vitalita, spolehlivost a harmonie všech jeho funkcí. Tato definice, přes veškerou svou neurčitost a popisnost, nicméně obsahuje řadu důležitých bodů: 1. Je učiněn pokus poskytnout smysluplnou definici zdraví, a nikoli definici z opačného směru, jak je tomu nejčastěji: „zdraví je nepřítomnost nemoci...“2. Zdraví je považováno za systémový, holistický, komplexní fenomén zahrnující několik úrovní: fyzické, duševní, sociální Dále jsou zde navržena následující kritéria pro duševní zdraví: Vědomí a smysl pro kontinuitu, stálost a identitu vlastního fyzického a duševního „já“. Smysl pro stálost a identitu v podobných situacích Kritičnost sebe sama a svých mentálních produktů (aktivit) a její výsledky Soulad mentálních reakcí (přiměřenost) se sílou a frekvencí vlivů prostředí, sociálních okolností a situací; řídit chování v souladu se společenskými normami, pravidly, zákony Schopnost plánovat vlastní životní aktivity a realizovat je Schopnost měnit své chování v závislosti na měnících se životních situacích a okolnostech [2]. Je důležité, že mezi uvedenými kritérii jsou jak objektivní, tak subjektivní kritéria související s vnímáním sebe sama, avšak znalost pouze normativních kritérií k diagnostice úrovně duševních poruch nestačí. Výše uvedená kritéria mohou mít různý stupeň závažnosti a není to jejich přítomnost samy o sobě, ale stupeň jejich závažnosti, který je rozhodující v případě diagnostiky té či oné úrovně patologie dává důvod ho považovat za: - kauzálně determinovaný proces determinovaný interakcí vnějšího a vnitřního - dialektická jednota strukturálních a funkčních změn - systémový a celostní proces, zahrnující všechny úrovně systému - biologické, sociální, mentální; - nemoc v rámci jednorozměrného modelu může být prezentována jako póly měřítka kontinua. Zdraví |------------------------------------------------ --------| NemocPodle Kontorovy věty je na jedné přímce nekonečný počet bodů. Tato myšlenka zdraví a nemoci předpokládá existenci řady přechodných stavů mezi póly zdraví a nemoci, což je ztělesněno v identifikaci úrovní duševní patologie. V moderní domácí psychopatologii se rozlišují tři úrovně hloubky poruch – normální, hraniční poruchy a psychotické úrovně patologie. Normální Hraniční úroveň Psychotická úroveň |-----------|---------- ------- -------------|- ------------------------------|Podobný obrázek lze pozorovat v tradicích psychoanalytické diagnostiky. Zde také mluvíme o 3 úrovních, resp.neurotické, hraniční a psychotické [3]. Hraniční neurotická úroveň Úroveň psychotické úrovně |----------------------------|--------------- -----------------|-----------------------------| Každá úroveň patologie má svá specifika, která určují: způsoby práce s klientem, rysy interakce s ním, terapeutické vztahy a strategie, vyhlídky a prognózy K určení úrovně hloubky poruchy klienta je nutné být založené na jasném diagnostickém schématu, které zahrnuje identifikaci určitých kritérií pro diagnostiku těchto úrovní Jako primární diagnózu je důležité určit úroveň duševní poruchy: psychotické – nikoli psychotické. Do oboru odborné činnosti psychologa se zpravidla nezapočítávají psychotičtí pacienti. Psychotické poruchy (psychózy) jsou charakterizovány: Hrubým rozpadem psychiky - nedostatečností duševních reakcí a reflektivní aktivity k procesům, jevům, událostem, situacím Přítomnost formálních příznaků psychózy: halucinace, vymizení kritiky - neschopnost porozumět tomu, co se děje, skutečnou situaci a své místo v ní Zánik schopnosti dobrovolně ovládat sebe, své jednání, paměť, pozornost, myšlení, chování, na základě skutečných potřeb, tužeb, motivů, životních hodnot; , morálka Přítomnost nepřiměřené reakce na události, skutečnosti, situace, předměty, lidi a sebe. Nepsychotické poruchy jsou charakterizovány: Přiměřeností mentálních reakcí na realitu v obsahu, ale často nedostatečnou ostrostí v síle a frekvenci; kritičnost, ale často přehnaná, citlivě vyhrocená omezení schopnosti regulovat své chování v souladu se zákony psychologie, společnosti, situační závislost psychopatologických projevů [2]. Tato diagnostická kritéria se úspěšně používají v psychiatrii a umožňují identifikovat hrubou patologii. Hranice mezi normalitou a patologií jsou však nejasné; existuje celá oblast přechodných nebo hraničních stavů. Existence takových stavů je zaznamenána v domácí lékařské psychologii a psychiatrii pod pojmem „hraniční duševní poruchy“. Samotný termín „hraniční duševní porucha“ je relativní. Používá se pro kombinovaný název mírně vyjádřených poruch, které hraničí se zdravotním stavem a oddělují jej od nemoci. Yu.A. Aleksandrovsky charakterizuje PPR jako zvláštní skupinu patologických projevů, které mají svůj vlastní začátek, dynamiku a výsledek, a identifikuje řadu diagnostických znaků pro odlišení PPR od normální a patologické. Upozorňuje také, že „...neexistuje souvislá „hranice“ ani mezi zdravotními stavy a hraničními duševními poruchami, ani mezi nimi a psychózami. V praxi existuje mnoho přechodných symptomatických a syndromických útvarů charakteristických pro psychotické i nepsychotické poruchy“ [1; 15]. Použití psychologického přístupu umožňuje provádět jemnější diferenciální diagnostiku Příkladem je strukturní diagnostický systém vyvinutý Kernbergem pro diferenciální diagnostiku neuróz, hraničních poruch a psychóz. Tento systém je založen na třech kritériích, jejichž závažnost a kvalita je diagnostickým ukazatelem hloubky poruchy. Jsou následující: míra a kvalita integrace identity úroveň a typ dominantních obranných mechanismů Podle O. Kernberga dosahují u neurotického pacienta vysoké úrovně rozvoje, a to: - identita je integrovaná a diferencovaná - do počtu obrany patří tzv. zralé obrany nejvyššího řádu: intelektualizace, racionalizace, nahrazení, represe (represe), regrese, izolace,moralizace, anulace, vytěsnění, reaktivní formace, reverze, identifikace, reakce, sublimace - klient této úrovně je schopen jasně testovat realitu, vymezit hranice mezi jejími vnitřními a vnějšími projevy Jedno z důležitých kritérií pro odlišení poruch neurotické úrovně od psychotické poruchy jsou kritičnost vůči svým bolestivým zážitkům, což se také nazývá testování reality, což znamená „schopnost rozlišit sebe sama od ne-já, intrapsychické od vnějších zdrojů vnímání a podnětů a schopnost realisticky hodnotit vlastní emoce, chování a duševní obsah z hlediska běžných společenských norem.“ (O. Kernberg). O. Kernberg považuje tuto vlastnost za důležitou strukturální osobnostní charakteristiku, která je spojena právě se schopností porozumět chování a výrokům druhých v rámci obecně uznávaných norem. To znamená, že s neurózou, přesněji řečeno s „neurotickou osobní organizací“, zůstává člověk citlivý na konvenční normy, navíc se na ně ve většině případů stává přecitlivělý ze samotné podstaty neurotického konfliktu. Neurotická osobnost si přitom v zásadě zachovává schopnost empatie, soucitu a dokáže správně rozpoznat mimovolní (expresivní) pohyby a záměrné reakce, obvykle spojené s určitými pocity a emočními stavy. Rozdíl oproti normální osobnosti je zde v tom, že neurotik je přehnaně fixován na vlastní prožitky a zbývá mu příliš málo osobních zdrojů na empatický průnik do světa druhého člověka, ačkoliv je schopen empatie. Klienti na této úrovni budou mít navíc integrovaný smysl pro identitu a převahu obrany vyššího řádu. U klientů s psychopatickou strukturou osobnosti, kteří odpovídají „hraniční organizaci osobnosti“ v terminologii O. Kernberga, je v důsledku difuze já narušena schopnost empatie. Právě neschopnost porozumět prožitkům a pocitům druhého člověka vede k častým mezilidským konfliktům a v důsledku toho k sociálnímu nepřizpůsobení. Podle O. Kernberga se to může projevit zejména tím, že představa Druhého u psychopatické osobnosti zůstává nediferencovaná, bez ohledu na dobu trvání interakce (společné soužití či práce). Psychopatičtí jedinci jsou přitom schopni porozumět konvenčně stanoveným hranicím chování a pokud jsou porušeny, činí tak vědomě. Se sníženou schopností ovládat vnější projevy emocí si zachovávají vědomí „nezákonnosti“ svého jednání. Mezi obrany, které na této úrovni dominují, patří tzv. primární, nezralé obrany nižšího řádu, jedná se o izolaci, popírání. , všemocná kontrola, primitivní idealizace a devalvace, projektivní a introjektivní identifikace, hypochondrie, pasivně-agresivní chování. U těchto klientů jsou však i přes difúzi identity reprezentace Já a objektu do značné míry diferencované a schopnost vnímat realitu zůstává nedotčena nízká úroveň fungování: identita je rozptýlená, sebe a objektové reprezentace nejsou diferencované, srostlé, schopnost rozlišovat mezi sebou a druhým, chybí vnější a vnitřní realita, fantazie a realita nebo je značně omezená. Obranné mechanismy jsou primitivní (bludná-halucinační projekce, schizoidní fantazie, popření, zkreslení, rozštěpení ega). Schopnost testovat realitu chybí nebo je silně zkreslená. S psychotickou organizací osobnosti se ztrácí jak schopnost porozumět konvenčním normám, tak empaticky proniknout do vnitřního světa druhého člověka. To se může projevit jako ztráta schopnosti kontrolyrealitě, stejně jako ve zkresleném chápání vnitřních prožitků druhého člověka. První může být vyjádřen ve spáchání „nevhodného“ jednání při absenci pochopení jejich nedostatečnosti, druhý - v zanedbávání zájmů druhých, vnímání druhých více jako „toto“ než jako „vy“ [6]. Jedním z ústředních kritérií duševního zdraví a nemoci v tradiční i psychoanalytické diagnostice je identita. Uvažujme o obsahu a specifičnosti této dynamické vlastnosti osobnosti v závislosti na úrovni poruchy osobnosti Definujme identitu jako prožívání identity člověka se svým „já“. Identita, jako každá dynamická vlastnost člověka, je kontinuum, na jejímž jednom pólu je úplná identita s vlastním „já“, na druhém odcizení od „já“. Identitu lze následně reprezentovat ve formě škály (škály identity) obsahující různé úrovně vyjádření daného dynamického útvaru. Pól identifikovaného neboli „pravého já“ lze vyjádřit ve formě následujících sebezkušeností: „Vím, kdo jsem, a přijímám se takový, jaký jsem. Já jsem já". Pól neidentifikovaného neboli „pseudo-Já“ je charakterizován rozptýleným obrazem vlastního Já, až neidentifikací Já jako samostatného systému a závislostí obrazu Já na situaci. I = I |---------------------------------------------- -------------------| I # I Identified I Unidentified I Psychologie se zabývá studiem a popisem zkušeností člověka s identitou I, včetně drobných porušení této identity. Psychiatrie nám poskytuje popisy hrubých porušení identity až po její úplný rozpad ve stavu psychózy, ve kterém se zcela ztrácí smysl „já“. Jako specifické formy poruch identity v psychiatrii jsou identifikovány: depersonalizace, disociativní poruchy, mnohočetné poruchy osobnosti. Podle našeho názoru lze při znalosti kvality identity určit úroveň poruchy osobnosti Identitu jako dynamickou vlastnost osobnosti lze považovat za strukturu i jako funkci, za proces i jako výsledek [4]. Strukturální analýza identity předpokládá přítomnost strukturálních složek a komplexně integrovaných spojení mezi nimi. Strukturalita a celistvost, dynamika a statičnost – to jsou dialektické vlastnosti identity. Pouze přítomnost jednoho a druhého umožňuje mluvit o existenci pravé identity. Zastavme se podrobněji u prvních dvou a pokusme se identifikovat úrovně a složky identity Ve struktuře identity lze rozlišit tyto složky: Sebepojetí nebo obraz Já, koncept Druhého nebo obraz o sobě. jiný. Sebepojetí je systém představ člověka o svém Já a postojích k němu. Pojem Jiný je systém představ člověka o ne-Já, Jiném a vztazích k němu Podobný obraz struktury identity nabízí O. Kernberg. Pomocí termínu „reprezentace“ formuloval pozici o třech strukturálních prvcích Ega: Sebereprezentace neboli obraz Já, Sebe-reprezentace, Koncepce druhého Zvláštního afektivního Ega-stavu, odrážejícího vlastnosti; vztahu Já-Jiný. Sebeprezentace neboli sebeprezentace (podle Kernberga) je pojem, který označuje různé způsoby, kterými jedinec symbolizuje obraz sebe sama, který prožívá (vědomě či nevědomě) a s ním spojené emoce. Objektová reprezentace – kombinuje způsoby, kterými jedinec symbolizuje obraz významného Jiného, ​​který prožívá; Stav ega je koncept, který odráží funkční vztah mezi já a objektem a emocemi s nimi spojenými. Složení těchto stavů afektivního ega určuje centrální smysl identity [7] Protože identita je vlastností vědomí, můžeme předpokládat přítomnost v identitě úrovní nebo struktur podobných vědomí, jmenovitě: kognitivní (znalost vlastního „já“). ), emocionální (postoj ke Mně a jeho hodnocení) abehaviorální (projekce prvních dvou úrovní na interakce se světem Podle toho můžeme říci, že strukturální složky identity budou mít také odlišné úrovně, tzn. a Sebepojetí a Jiné-pojetí lze uvažovat na kognitivní, emocionální a behaviorální úrovni. Kvalita těchto strukturálních složek Já bude určovat specifičnost identity. Jak Sebepojetí, tak koncept Druhého mohou být v různé míře diferencovány a mají různé stupně integrity a uvědomění. Nediferencované sebepojetí na kognitivní úrovni se projeví tím, že znalosti člověka o sobě budou fragmentární, fragmentární a protichůdné. Postoj k sobě samému bude také nestálý, nestálý, rozporuplný, závislý na názorech druhých lidí. Nediferencované pojetí Druhého bude znamenat, že představy o Druhém budou útržkovité, zatímco posuzování ostatních bude postaveno podle polárního typu „dobrý – špatný“, „vlastní – cizí“ atd. Kontinuum Já -koncept Diferenciace sebepojetí Difúze sebepojetí Integrita sebepojetí Rozštěpení sebepojetí Stabilita sebepojetí Situační povaha sebepojetí Objektivní vnímání Vnímání Já nevychází z reality Vysoce rozvinuté dovednosti Špatný rozvoj seberegulačních dovedností Kontinuita ve vývoji konceptu druhého Konzistence ve vnímání Objekt vnímání druhého je rozštěpený Dobrá diskriminace Rozmazané hranice konceptu Jiný koncept druhého Flexibilní regulace blízkosti Reakce uvízlá aniya, vzdálenost a vzdálenost či ambivalence Vnímání druhých, vnímání druhých nezaložené na realitě založené na realitě Kontinuum zdraví - nemoc bude určováno kontinuem identity: od vysokého stupně rozvoje identity k nízkému až po odcizení. U zdravého člověka bude sebeobraz: 1. diferencovaný a holistický. (První dialektický rozpor) („Jsem jiný, jsem ten a ten, ale to všechno jsem já, přijímám každého.“ E. Jevtušenko má báseň, která podle nás velmi přesně odráží fenomenologii zralého identita zdravé osobnosti: „Jsem jiný, jsem přepracovaný a nečinný, jsem nekompatibilní, nepohodlný, naštvaný a hodný...“ 2. Stabilní a flexibilní (jsem, kdo jsem). a co jsem, ale mohu se změnit, selektivně přebudovat“) Podobné představy budou pozorovány ve vztahu k Druhé osobě (zobecněný obraz Druhé osoby tam bude mít neúplné, rozptýlené představy o svém Já). bude sklon k polárním představám o kvalitách Já jsem dobrý, jsem špatný atd v důsledku toho budou nestabilní a situační aspekty o kvalitách Já budou nevědomé a nebudou integrovány do holistické představy o Já Představy o druhém člověku budou charakterizovány podobnými trendy. Obraz Druhého bude nestabilní, situační, nebo naopak velmi strnulý. I pro jednotlivce s hraniční organizací №1, 2004.