INTEGRATIVNÍ PSYCHOTERAPIE HRANICOVÝCH DUŠEVNÍCH PORUCH U ŽEN TRPÍCÍCH NEPLODNOST!! !!!!V.N.Sgibov - Akademik Ruské akademie přírodních věd, doktor lékařských věd, profesor, hlavní psychoterapeut regionu Penza, ředitel vědeckého a praktického centra "Psychoterapie", Penza!!!!P.N M.D., zástupce ředitele Vědecko-praktického centra „Psychoterapie“, Penza!! Měsíční recenzovaný vědecký a praktický časopis „Psychoterapie“, č. 8. – 2008. – S.39-42 Jsou analyzovány klinické a psychopatologické rysy hraničních duševních poruch u žen trpících neplodností. U těchto žen byly identifikovány rizikové faktory pro rozvoj hraničních duševních poruch. Je popsán „psychologický portrét“ žen trpících neplodností. Jsou formulovány hlavní směry psychoterapeutických a psychokorekčních opatření. Klíčová slova: hraniční duševní poruchy, neplodnost, rizikové faktory, „psychologický portrét“, psychoterapie, psychokorekce. 440008, Penza, Kulákova ul., 8/2, tř. (841-2) 68-61-42; fax (841-2) 68-61-95; e-mail: [email protected] I přes nedávný zájem lékařů o psychologii a tendenci integrovat psychologické služby s všeobecnou lékařskou praxí (Karvasarsky B.D., 2002) provádějí léčbu neplodnosti především gynekologové pomocí biologických metod [2]. Neplodnost v manželství přitom není pouze fyzickým problémem, způsobuje intrapersonální konflikt každého z rodičů („mohu a měl bych“), zasahuje do sféry mezilidských vztahů (se sexuálním partnerem a dalšími členy rodiny) a týká se rodina jako celek Konfliktní situace v rodině, nespokojenost se sexuálním životem i přetrvávající touha po dítěti navíc způsobují funkční poruchy v sexuální oblasti a ve svém důsledku vedou k neplodnosti. Stresové situace vyvolávají vegetativní poruchy, které způsobují diskoordinaci hladkých svalových elementů vejcovodů s funkční obstrukcí dělohy [3] Neplodnost v manželství je zvláště závažným problémem v sociálním, medicínském a specificky individuálním psychologickém pojetí rodiny celý. Podle oficiálních údajů v Rusku je diagnostikována neplodnost u 15–17 % manželských párů a podle odborníků toto číslo v příštích desetiletích dosáhne 20 % [4] obraz hraničních poruch, rizikové faktory rozvoje onemocnění a individuální posouzení -osobní změny v psychickém stavu pacientek s neplodností Cíl studie: prostudovat klinické a psychopatologické rysy hraničních duševních poruch u žen trpících neplodností a. vyvinout program léčby těchto poruch Výzkumné metody: obecné klinické, klinické a psychopatologické, experimentálně psychologické s osobnostními dotazníky a hodnotícími škálami úzkosti a deprese Celkem 120 žen s neplodností, ve věku od 19 do 40 let (průměrný věk). 29,6 ± 4,0 let). Z toho bylo 90 (75 %) žen s primární neplodností a 30 (25 %) se sekundární neplodností. Délka trvání neplodnosti se pohybuje od 1,5 roku do 16 let. 108 žen (90 %) bylo vdaných, 12 pacientek (10 %) neprovdaných. Dědičná zátěž neplodností byla zaznamenána v 15 rodinách na matčině straně pacientek, která činila 12,5 %. ukázaly, že mezi pacienty převládaly osobnosti astenické konstituce. Z toho u 80 žen (66,6 %) byly identifikovány tyto akcentace osobnosti: úzkostný typ u 24 pacientek (30 %), hysterický u 18 (22,5 %), astenoneurotický u 16 (20 %), labilní u 12 (15). %), cykloidní u 6 (7,5 %), psychasthenní u 2 (2,5 %), nestabilní u 2 (2,5 %) U naprosté většiny žen (96 osob - 80 %).očekávání těhotenství bylo individuálně významnou událostí, která odrážela základní psychickou a biologickou potřebu ženy po mateřství. Psychogenní faktory pro ně byly konflikty v rodině, zhroucení nadějí, sebezášť, porušení důstojnosti, výčitky ze strany příbuzných, výčitky a obvinění manžela, projev zvýšené zranitelnosti, ztráta vedoucí pozice v rodině, strach. ze zesměšňování ve službě, obavy o stabilitu manželství z důvodu absence dětí, strach z nevěry a rozvodu apod. Rizikovými faktory pro rozvoj hraničních duševních poruch v naší populaci pacientů byly psychogenní faktory, které byly individuálně významné pro jimi, premorbidní charakteristiky s akcentací osobnosti, dědičná rodinná anamnéza neplodnosti, komplikovaná porodnická anamnéza (zejména u sekundární neplodnosti), somatické potíže. Při zkoumání a rozboru zdravotnické dokumentace našich pacientů bylo zjištěno, že mnohem častěji než ženy tohoto věku trpí různými somatickými a psychosomatickými onemocněními Hraniční duševní poruchy u našich pacientů představují nozologicky heterogenní skupinu. Většina těchto poruch, 66,7 % (80 žen) je psychogenní povahy onemocnění a 33,3 % (40 žen) jsou somatogenní poruchy Analýza psychopatologického obrazu neurotických poruch u žen s neplodností ve srovnání s psychologickými a typologickými charakteristikami jedince je zcela zřejmé ukázalo, že syndromické jevy jsou způsobeny zvláštnostmi typologické struktury osobnosti. Častěji se neurotické poruchy vyskytovaly u pacientů s astenickou konstitucí. Identifikovali jsme šest syndromických typů hraničních poruch u žen trpících neplodností. Jedná se o typy úzkostně-depresivní, fobické, hysterické, astenicko-depresivní, neurastenické, hypochondrické. Spojuje je skutečnost, že v klinice zaznívá specifičnost psychologicky významných psychogenních faktorů - neplodnost a s ní spojené osobnostní reakce na samotnou neplodnost a její „následky“ u akcentovaných jedinců s „osobním“ úzkostným radikálem ve své struktuře. U pacientů s primární neplodností (90 pacientů) se tedy tento syndrom vyskytl u 27 osob (30 %) a u 8 pacientů ze 30 se sekundární neplodností (26,7 %). Na pozadí neurotické deprese byla zaznamenána úzkostná nálada s úzkostí z nedůležitých důvodů: z výsledků vyšetření a účinnosti léčby, očekávání selhání, neštěstí, nadhodnocené představy o podceňování sebe sama, obavy ze zhoršení rodinných vztahů a zachránit manželství. Vyskytly se somato-vegetativní přechodné poruchy. Fobický syndrom byl pozorován u 23 osob (25,6 % s primární neplodností) a 7 (23,3 % se sekundární neplodností) a vyskytoval se častěji u jedinců s převahou asteno-neurotické akcentace. Prožívaly obsedantní obavy z vážného gynekologického onemocnění, nevyléčitelnost neplodnosti, selhání terapie, strach z čekání na další menstruační cyklus, strach z potratu (se sekundární neplodností), strach z rozvodu, strach ze samoty 21 pacientů (23,3 % s primární neplodností) au 6 (20 % se sekundární neplodností) u osob s hysteroidní akcentací. Na klinice: obrazná a emotivní reflexe traumatické situace, touha mít dítě a být „uctívaná“, požadavek soucitu a soucitu se svými blízkými, afektivní reakce kvůli ignorování „utrpení“, nepřiměřená dotykovost, plačtivost, astenodepresivní syndrom u 9 pacientů (10 % s primární neplodností) a 2 (6,7 % se sekundární neplodností) u osob s labilním typem akcentace. Klinika s extrémně nestabilní náladou, s nemotivovanými změnami v ní, nadhodnocenými nápady nízké hodnoty, pasivním obranným typem reakce, pesimistickým hodnocením přítomnosti a budoucnosti, psychogenním obsahem zážitků a odpovídajícím zabarvením pozadí nálady. Neurastenický syndrom v 6pacientky (6,7 % s primární neplodností) a 2 (6,7 % se sekundární neplodností) bez akcentace osobnosti. Porucha se projevovala jako zvýšená podrážděnost, dotykovost a emoční nestabilita, které dříve nebyly v takové míře přítomny. Zvýšená citlivost na zkušenosti a utrpení druhých. Dominovala reflexe psychogenních zážitků ve výpovědích a pesimistický postoj k budoucnosti v manželství. U 3 pacientů (3,3 % s primární neplodností) a 5 (16,6 % se sekundární neplodností) zaujímaly velké zastoupení somato-vegetativní obtíže a somatoformní poruchy. U pacientů bez osobnosti se do popředí dostal „somatogenní“ obsah stížností pacientů, nadhodnocený přístup k léčbě a vyšetření, naléhavé požadavky na další vyšetření, pečlivé plnění doporučení a očekávání pozitivních výsledků akcentací, ale se somatickou patologií (přítomnost 2-x až 4 chronických onemocnění). Náš výzkum naznačuje, že vznik jednoho či druhého neurotického syndromu (hysterický, fobický, úzkostně-depresivní) je výrazem onoho propojení patogenetických mechanismů. jsou dány psychologicko-typologickou strukturou osobnosti. Považujeme v tomto ohledu za přijatelné pro výroky M. V. Davydovského, že „pravděpodobnost onemocnění je určena individualitou, ta určuje toto onemocnění v jeho specifikách“ [1] neplodnosti u žen bez výrazných akcentací osobnosti a jsou způsobeny patologickými somatickými projevy. Vyjadřují se převážně astenodepresivními a hypochondriálními syndromy. Výskyt hraničních duševních poruch u žen trpících neplodností je tedy způsoben interakcí vnějších psychogenních, psychologických a dalších faktorů prostředí a vnitřních biologických (konstituční, genetická predispozice, premorbidita). osobnostní charakteristiky, její struktura, akcentace) a to či ono somatické utrpení pacientky v jejich integrační jednotě Během studie jsme zjistili, že prevalence hraničních duševních poruch u žen trpících neplodností je přímo úměrná délce trvání neplodnosti a pohybuje se. od 1 roku do 3 let - 18 % (3 osoby), od 3 do 5 let - 47 % (14 osob), nad 5 let a více - 69 % (50 osob). Tato data korelují s daty našich dlouhodobých pozorování žen trpících neplodností. Sestavili jsme „psychologický portrét“ žen trpících neplodností. Indikativními složkami byla celková špatná nálada, prožívání pocitů deprese, bezmoci a „nedostatku radosti“. Typickými příznaky byly pocit knedlíku v krku a „nepříjemné pocity v oblasti srdce“. Docházelo k mírným projevům egocentrismu ve smyslu zdůrazňování jejich somatických onemocnění, které jim podle pacientek bránily v otěhotnění. Zároveň se snažili vyhnout diskuzi o samotném stavu neplodnosti a jejích možných příčinách. Klinický obraz byl často určen bezpříčinným pesimismem, skleslostí a letargií. Reakce na běžné každodenní podněty a stres byly neadekvátní, obvykle hyperemotivní. To naznačovalo jejich stávající stav duševní disadaptace. Charakteristický byl postoj k cizím dětem: ženy na ně jakoby přenášely své nerealizované mateřské city. Často pak následoval stav deprese. Téměř vždy byly somatovegetativní projevy v podobě třesu rukou, lability krevního tlaku, pocení a tachykardie. Stručným projevem by mohly být hysteroidní reakce Na základě získaných psychodiagnostických údajů jsou uvedeny hlavní směry psychoterapeutických, psychokorekčních afyzioterapeutická opatření: 1. Korekce emočního stavu. Psychologická školení zaměřená na hlubší uvědomění si svých myšlenek, pocitů a tělesných reakcí s nimi spojených; vědomí vaší touhy (neochoty) mít dítě; uvědomění si příčinných vztahů mezi charakteristikami vnímání situace a typem reakce na ni 2. Zvyšování motivace k léčbě u pacientů s příznivou léčebnou prognózou: analýza potřeb a postojů, nevědomé motivy, které mohou interferovat. s těhotenstvím; vytvoření pozitivního vztahu k léčbě 3. Adaptace na neplodnost u pacientů s nepříznivou prognózou pro léčbu: nasměrování vitální energie pacienta do jiných oblastí činnosti; hledání alternativních způsobů, jak mít dítě (např. adopce) Vedoucí roli v léčbě pacientů s výše popsanou patologií měla individuální psychokorekce, rodinná psychokorekce (práce na skrytém i zjevném psycho-emocionálním stresu v rodině). a skupinová psychoterapie, která byla postavena na principu etap Velmi důležité bylo vytvořit u pacientů postoj k aktivnímu postavení při překonávání psychické krize. Všechny typy použité psychoterapeutické pomoci byly zaměřeny na mobilizaci vlastních psychických rezerv pacientů. Pacient s pomocí psychoterapeuta a lékařského psychologa identifikoval svůj hlavní problém, odlišil jej od ostatních doprovodných životních obtíží a neúspěchů, uvědomil si pro něj žádoucí výsledek krizové situace a adekvátní prostředky k jeho dosažení výsledkem psychoterapeutické intervence měli pacienti pocit, že si své problémy vyřešili sami, než aby dostávali hotové „recepty“ na chování od specialisty. Pouze v tomto případě psychoterapie spolu s vyvedením pacienta z psychické krize posílila jeho adaptační schopnosti a ukázala se jako preventivní opatření pro krizové stavy do budoucna Při léčbě a práci psychologů a psychoterapeutů s neplodnými ženami jsme dokázaly zmírnit svůj neurotický stav, pochybnosti o svých schopnostech, určit cíle a cíle tohoto pro ženu důležitého období. Kurzy byly strukturovány tak, aby do vnitřní duchovní práce zapojily co nejvíce žen, které nevěří ve své schopnosti, vybudovaly důvěru v sebe, své muže a zaměstnance a zbavily se komplexů a předsudků. Hlavními cíli psychoterapie pro naše pacientky bylo: zaplnit mezeru v informacích o neplodnosti od ošetřujících gynekologů; náprava stávajících afektivních poruch, pesimistická nálada pacientů, četné obavy; odstranění myšlenek méněcennosti („Nejsem jako všichni ostatní“) a s tím spojený pocit viny před partnerem a rodiči; práce s nejbližším okolím pacientů zaměřená na zlepšení rodinných vztahů; posílení víry v možnost úspěšného výsledku léčby, stejně jako vytvoření klidné reakce na řadu možných selhání, zdůraznění možného trvání této terapie, potřeba trpělivosti; formování realistického hodnocení jejich stavu a práce s nereálnými a iluzorními nadějemi pacientů na možnost okamžitého zázračného uzdravení Při léčbě pacientů s tímto typem patologie se využívá celá řada psychoterapeutických technik, z nichž nejúčinnější jsou metody racionální psychoterapie, skupinová psychoterapie, gestalt terapie, transakční analýza, arteterapeutické přístupy, autotrénink, rodinná psychoterapie, sugestivní psychoterapie, tradiční léčebné systémy Zapojení pacientů do tvůrčí práce přispívá ke koncentraci volních a tvůrčích zdrojů člověka. programování pozitivního vývoje psychiky a adekvátních emočních reakcí ženy (prostřednictvím vnímání barev; spontánní kresba; zpěv; plastický trénink na určitou hudbu atd.) S ohledem na význam problému neplodnosti, který je pro většinu žen významný považujeme za důležité studovat to podstatné,existenční problémy. Víceúrovňová práce se provádí s posouzením vlastní osobnosti. Současně byly úspěšně použity metafory, prvky pozitivní terapie a psychoanalytické techniky. V důsledku využití prvků Gestalt terapie jsou existující problémy a zkušenosti zpracovávány a reagovány v rovině „tady a teď“ Rodinná psychoterapie je povinným prvkem terapie. Je zvláště užitečné, pokud v manželském páru dojde ke konfliktní situaci kvůli neplodnosti manželky. Během terapie jsou podávány potřebné rady a doporučení ohledně optimálního chování doma a vytváření přátelské atmosféry. S manželi se probírá téma „zhroucení mužských nadějí“. V případě delší absence pozitivního efektu terapie s manželským párem je psychologicky zkoumána možnost pěstounské péče o adoptované děti. Domníváme se, že vytváření a dodržování ve všech fázích léčby potřebného psychoterapeutického prostředí a poskytování soc podpora pacienta je při léčbě hraničních duševních poruch nejdůležitější. Pro co nejúčinnější zásah je nutný vysoce přátelský, vstřícný přístup k pacientkám a jejich blízkým. Individuální korekce umožnila připravit 86 žen (72,4 % sledovaných) na skupinovou diskusi o problémech. Podpora ve skupině od žen s podobnými problémy, rady a participace mohou změnit nízké sebevědomí, nedovolí vám být sami se svou vnitřní bolestí a utrpením, zlepšit komunikační schopnosti, často mají pozitivní vliv na psycho-emocionální sféru , a vrátit pacienty do společnosti Výsledky psychokorekčních a psychoterapeutických prací jsou uvedeny v tabulce Tabulka Dynamika některých psychodiagnostických ukazatelů u vyšetřených žen v průběhu léčby Indikátor Úroveň v bodech (před léčbou) Úroveň v bodech (po léčbě) Deprese (bodové hodnocení). Zungeova škála deprese) 57,0 ± 1,45 1,0 ± 1,9* Osobní úzkost (skóre na Spielberger-Khaninově stupnici) 47,2 ±1,842,2 ±1,6*Reaktivní úzkost (skóre na Spielberger-Khaninově stupnici) 49,4 80 ±1,9. Agresivita (skóre v dotazníku agrese a hostilita A. Basho a A. Darka) 28 ± 2,321,8 ± 1,6** - rozdíl je významný ve srovnání s odpovídajícím ukazatelem před léčbou (P < 0,05). tabulka ukazuje výrazný pokles úrovně deprese u pacientů trpících neplodností, velký pokles reaktivní úzkosti a úrovně agrese a mírný pokles osobní úzkosti po komplexní psychoterapii umožňují pacientům vytvořit si vlastní mýtus. méněcennost“ méně významné, dovolit si být tím, kým jsou, a připravit půdu pro postupnou změnu postojů k tomuto problému, posílení víry v možnost pozitivního efektu léčby Věříme, že integrovaný lékařský a psychologický přístup k léčbě neplodnost bude významným faktorem při jeho optimalizaci. !! !!!! !!!! !!!!LITERATURA!! 1. Davydovsky M.V.// “O problémech kauzality v medicíně.” – M., 1965. – s.15.2. Karvasarsky B.D. // Klinická psychologie: Učebnice, ed. B.D. – Petrohrad: Petr, 2002. – 8 s.3. Kocherganov P.N., Sgibov V.N., Lan I.L. Role a místo psychoterapie v komplexní terapii neplodného manželství // Psychoterapie v systému lékařských věd při formování medicíny založené na důkazech. Sborník abstraktů vědecké konference s mezinárodní účastí. – Petrohrad, 2006. – 141 s. 4. Sgibov V.N., Rogova S.N., Kocherganov P.N. Role psychoterapie a psychokorekce v integrovaném přístupu k řešení problému neplodného manželství // Aktuální otázky moderní psychiatrie a narkologie. - Sborník vědeckých prací. Číslo 5. – Penza, 2002. – 72 s. Integrativní psychoterapie hraničních psychických poruch u žen trpících bídou Sgibov VN, MD, profesor, akademik Ruské akademie přírodních věd, vedoucí psychoterapeut]