Опитите за комбиниране на лекарствена терапия и психотерапевтични ефекти се срещат в далечното минало. Още в най-стария източник за лечебните методи - египетския папирус на Еберс (XVI век пр. н. е.) се казва, че при вътрешно приемане на лекарствени настойки е необходимо да се произнесе заклинание, адресирано до боговете и духовете: „Помощ! Иди и изгони това, което е в сърцето ми и частите ми.” Магиите са полезни, когато са придружени с лекарства, а лекарствата са полезни, когато са придружени с магии” [1, с. 20]. В историята на наркологията можете да намерите доста различни варианти за комбиниране на лекарства с психотерапевтични ефекти. Така например в традицията на древно руско християнско лечителство намираме следния съвет за лечение на пиянство: „Една лъжица мащерка се залива с 500 милилитра вряща вода, вари се 10-15 минути, оставя се, прецежда се. 100-150 грама бульон и една лъжица водка (не се смесват) кажете три пъти: „Господи Исусе Христе, Сине Божи, помилуй Божия слуга (име). О, всемогъщи, най-сладки Исусе, смили се над грешния Божи слуга (име), изцели от язви, от вино, разврат и сквернословие. Душата му се гмурна в бездната на всеки грях. Господи, няма грях, който да не е изпил. Господи, потърси роба (име) в стенанията на покварения свят. Той служи и работи ден и нощ за ласкателния Сатана. Господи, спаси душата му, за да не погине в бездната на греховете от вино, разврат и сквернословие. Амин!" [2, стр. 123] Създаването на лекарства, които са наркотични антагонисти, направи възможно формирането на едно от най-обещаващите направления в наркологията - лекарствената антагонистична терапия. Лекарствено-антагонистична фармакотерапия за опиоидна зависимост е предложена от Wickler, който основава тази терапия на поведенческия механизъм на „отслабване“ (B. Tai и J. Blaine, 1997). Наркотичните антагонисти лишават зависимия от получаване на очакваните психофизиологични ефекти от наркотиците, като по този начин елиминират възможността за засилване на поведението на приемане на наркотици. Последицата от това е, че приемането на наркотици за зависимия губи смисъл и това поведение изпада от репертоара на възможните му реакции. Трябва да се отбележи обаче, че в живота, за да се промени нежеланото поведение, нежелан навик, често се използват механизми за отрицателно или положително подсилване. В медицината на зависимостите все още се дава предпочитание на механизма на отрицателното подсилване. Този механизъм, който се използва доста ефективно в аверсивната терапия, несъмнено има своите предимства. Въпреки това, механизмът на „неподсилване“ („отслабване“), използван в антагонистична лекарствена терапия, има своите предимства. Основният е, че аверсивната терапия обикновено се възприема от пациента като насилие, наказание, борба, конфронтация, унижение на собственото „Аз“. Следователно личността се опитва да противодейства и да се бори с промените, наложени й в резултат на аверсивната терапия. Естествено, използването на механизма „неподсилване“ е по-приемливо за индивида. Въпреки това, както показва практиката, ефективността на терапията с наркотични антагонисти е доста ниска, понякога изостава от аверсивната терапия. Мисля, че тук трябва да се направят някои уточнения. Когато говорим за терапия с лекарствени антагонисти, имаме предвид терапия с налтрексон. Известно е, че налтрексонът има по-добри фармакологични свойства от другите наркотични антагонисти и е по-подходящ за терапия с наркотични антагонисти. В допълнение, нашият практически опит е свързан с употребата на това лекарство, експертите смятат, че основната причина за ниската ефективност на терапията с Налтрексон е, че пациентите не следват курса на лечение докрай (т.нар. „несъответствие“). ). Например, според едно проучване на 252 хероинозависими, които са били лекувани с налтрексон, само 5% от тях са продължили да приемат лекарството.след 2 месеца (B. Tai и J. Blaine, 1997). Експертите често изтъкват необходимостта от използване на психотерапия, психологическо консултиране заедно с фармакотерапия при лечението на наркомания. Често се отбелязва ролята на психотерапията и психологическото консултиране за решаване на проблема с несъответствието (пациентите не следват планираната програма за лечение). Въпреки това, ние вярваме, че нарколозите, психотерапевтите и психолозите, които работят в лечебните заведения, обикновено са биологично, бихейвиористично ориентирани и често подценяват значението на многостранността на личността и влиянието на различни индивидуални и социално-психологически детерминанти върху пациента. Разбира се, има и втора крайност, когато психологически, социологически или духовно ориентирани психотерапевти грешат едностранчиво и подценяват влиянието на биологичните и поведенческите фактори. Отчитайки редица предимства и недостатъци на познатите ни подходи, ние се опитахме да разработваме собствен модел на комбинация от наркотична антагонистична (налтрексон) терапия и специална психотерапия за страдащите от опиоидна зависимост. Основната цел на този модел е премахване на психологическата зависимост от наркотици. Теоретичната основа за него беше психологическата теория на школата на Д. Узнадзе. Нашият модел се опитва да елиминира психологическата зависимост чрез развиване на анти-наркотично отношение у зависимия. В теорията на отношението на Д. Узнадзе, както е известно, "отношението" най-общо се характеризира като: 1) несъзнателна готовност, програма на индивида да извършва определена дейност в конкретна ситуация; 2) готовността на индивида, която се формира въз основа на взаимодействието на вътрешни (нужда) и външни (ситуация) фактори; 3) холистичното психофизиологично състояние на индивида, неговата модификация в конкретна ситуация; 4) основата, механизмът на всяка дейност (умствена и поведенческа) на индивида. Използвайки понятието отношение в нашия модел, ние разширихме разбирането за неговото съдържание, или по-точно, разбирането за неговата структура. Структурните елементи на антинаркотичното отношение според нас са: 1. Мотивация на индивида (индивидът не само трябва да има желание да се откаже от употребата на наркотици, но също така трябва да разбере защо, с каква цел и защо има нужда от това; и също така трябва да осъзнае, че има необходимата сила за това, тя може да направи то); 2. Околна среда, ситуация (за да се формира анти-наркотично отношение, е необходимо да се определи в какви ситуации трябва да се прояви); Поведение (в какви ситуации трябва да се прилага анти-наркотичната нагласа); Емоции (от една страна, негативните емоции трябва да бъдат свързани с наркотиците; а от друга страна, за положителните емоции, свързани с приема на наркотици, е необходимо да се намерят други, заместващи, нелекарствени източници); 5. Памет (в критични ситуации във връзка с приема на наркотици индивидът трябва да има емоционално негативно оцветени спомени; както и спомени, свързани с устояването и преодоляването на изкушението да се вземат наркотици); 6. Навици, фиксирани психологически нагласи, рефлекси, свързани с употребата на наркотици (те трябва да бъдат трансформирани, елиминирани); 7. Когнитивни образувания и процеси (това се отнася до определени вярвания, идеи, нагласи и лични мисловни характеристики, които поддържат отношение или към наркотици, или срещу наркотици; в допълнение към психотерапевтичната работа с когнитивни формации и мисловни процеси е необходимо да се помогне на пациента да разбере причините и факторите, влияещи на употребата на наркотици, също така е важно пациентът да разбере, от една страна, какво психологическо значение има употребата на наркотици за него, а от друга страна, да се отърве от тях, да живее без наркотици); 8. “Аз”-формиране на личността (“Аз”-концепция, “Аз”-образ и идеал-“Аз”);9. Характеристики на личността: А) тип личност – истеричен, психастеничен, шизоиден и др.; Б) мотивационна система на индивида (систематизация съглА. Маслоу) – 1) физиологични нужди; 2) потребности от сигурност; 3) потребности от социални връзки; 4) потребности от самочувствие; 5) потребности от самоактуализация; В) социални ориентации на индивида – 1) битови; 2) творчески; 3) граждански; 4) „активно твърд“ (желанието да се подчиняват другите); 5) „пасивно отстъпчив“ (желанието да се хареса на силни и авторитетни субекти на социалната среда); 6) „съхранение“; 7) „пазар“ (желанието да се общува с хора с висок престиж, високо социално положение в обществото); 8) „отшелник“; Г) ценностни ориентации на индивида – 1) ценности на материално ниво; 2) ценности на жизненото ниво; 3) ценности на междуличностната комуникация; 4) ценности на умственото (когнитивно) ниво; 5) ценности на социалното ниво (социален статус в обществото); 6) ценности на "духовното" ниво (ценности на религиозен, морален, социален, философски ред); 10. Личен начин на живот;11. Себереализация на индивида (в която индивидът намира себереализация);12. Времеви континуум на индивида (гледната точка на индивида за неговото минало, настояще и бъдеще); 13. Лични цели и планове 14. Религиозно съзнание на индивида (ако е развито, може да се използва като мощна подкрепа за анти-наркотична нагласа);15. Лични ресурси;16. Психодинамични фактори (означава резистентност към лечение (промяна), негативен пренос към психотерапевта, правене на нещо, което да навреди на някого, неосъзнати комплекси на пациента и др.);17. Фактори, които могат да причинят рецидив и средства за тяхното неутрализиране. Значението на лекарствено-антагонистичната терапия и тази психотерапия за конкретен индивид;19. Актуални психологически проблеми на индивида (в процеса на психотерапия пациентът трябва да бъде подпомогнат при решаването на тези проблеми); Психологическият мироглед на човек, психологическият смисъл на неговия живот, неговият екзистенциален статус (за какво, за какво, в името на какво живее конкретен човек) са се превърнали в психотерапевтични цели нашият психотерапевтичен модел. Този модел всъщност има за цел да промени, така да се каже, фиксираната към наркотиците нагласа (нагласата на психологическа зависимост) към фиксирана анти-наркотична нагласа. Тук трябва да се отбележи, че не е необходимо винаги да се провежда психотерапевтична работа с всички посочени компоненти на антинаркотичното отношение. Основното нещо е да се идентифицират ключовите компоненти на отношението на психологическата зависимост към наркотиците и чрез промяната им да се постигне съответната трансформация на други компоненти на отношението, т.е. за формиране на анти-наркотична нагласа Нашият модел на съчетаване на терапията с Налтрексон с психотерапевтична работа за формиране на анти-наркотична нагласа на индивида в общи линии може да се представи по следния начин: 1. Началото на психотерапевтичната работа за формиране на анти-наркотична нагласа трябва да предхожда терапията с налтрексон. Психотерапевтичната работа трябва да започне още в периода на детоксикация. Психотерапевтичната работа трябва да продължи, докато самият пациент не се убеди, че анти-наркотичната нагласа е формирана и работи (например, в ситуации, които преди това са провокирали рецидив при пациента, той сега се държи по различен начин, в съответствие с анти-наркотичната нагласа). ; наличието на анти-наркотици може да бъде идентифицирано и с помощта на определени психологически експерименти или провокативни тестове); Етапи на психотерапевтичната работа: 3.1. Установяване на определена психотерапевтична връзка между психотерапевта и пациента (това е най-важният момент, без такава връзка е малко вероятно да се очакват желаните резултати); Психологическа подготовка на пациента за работа по формиране на антинаркотична нагласа 3.3. Идентифициране и работа с ключовите компоненти на анти-наркотичната нагласа на пациента на съзнателно ниво 3.4. Психологическа подготовка на пациента за работа по формирането на анти-наркотично отношение къмподсъзнателно ниво; Психотерапевтична работа върху антинаркотичната нагласа на подсъзнателно ниво 3.6. Работа върху проявата на антинаркотична нагласа;4. Целта на психотерапевтичната работа е премахване на психологическата зависимост на индивида от наркотици; 5. Основната задача на психотерапевтичната работа е формирането на силна, антинаркотична нагласа;6. Психотерапевтичните цели са ключови компоненти на отношението срещу наркотиците;7. Основни принципи:7.1. Био-психо-социо-духовен детерминизъм на личността. Въз основа на този принцип ние вярваме, че идеалният вариант за освобождаване от психологическата зависимост от наркотици е формирането на подходяща защита на всички посочени определящи нива. На биологично ниво такава защита се осигурява от лекарствена терапия, предимно терапия с налтрексон, както и физиотерапия. На психологическо ниво това е формирането на споменатата антинаркотична нагласа на индивида. На социално ниво, за да се защити пациентът от наркопатогенни фактори, може да се използва включването му в определени групи и общности. Съветваме нашите пациенти да преминат курсове по психорехабилитационни програми, да станат членове на Анонимните наркомани и да посещават неговите събития. На духовно ниво религиозното съзнание на индивида може да се използва за противодействие на наркопатогенните сили. Обикновено съветваме нашите пациенти християни да се обърнат към проповедник, да се изповядат пред него, да се покаят, да използват подходящи молитви и да дадат обет да не приемат наркотици пред свещеника в храма. Също така, пациентът може да живее известно време в манастир за бивши наркомани. Както показва практиката, за да се спре употребата на наркотици, понякога е достатъчно да се постигнат определени промени само на едно от посочените нива. Принцип на нагласата - предполага, че в основата на психологическата зависимост от наркотиците и съответното поведение на наркозависимия е определена психологическа нагласа на индивида. И ако искаме зависимият да се отърве от зависимостта към наркотиците и съответното поведение, трябва да му помогнем да формира силно анти-наркотично отношение.7.3. Принципът на структурно-системния подход. Този принцип предполага факта, че отношението, както и личността като цяло, е структурно-системно образувание със свои собствени характеристики и модели. Това трябва да се има предвид по време на психотерапията.7.4. Принципът на диференциалния подход. Всяка личност е индивидуална и затова по време на психотерапия е необходимо да се вземат предвид нейните клинични, индивидуални и социално-психологически характеристики.7.5. Принципът на взаимно допълване на различните психотерапевтични подходи. Тези или онези психотерапевтични подходи, въпреки понякога противоречивия им характер, по същество те се допълват взаимно. Следователно, когато решава конкретен проблем, психотерапевтът трябва да избере и използва онези идеи, онези методи на различни психотерапевтични подходи, които ще му помогнат да реши конкретния проблем, пред който е изправен. Принципът на творчески подход. Всякакви психотерапевтични схеми, включително предлаганият от нас модел, са само помощни средства за психотерапия. Човек винаги трябва творчески да адаптира определени терапевтични режими и модели към конкретен пациент.7.7. Принципът на установяване на психотерапевтична връзка с пациента. Най-общо под психотерапевтична връзка разбираме връзката на сътрудничество между пациента и психотерапевта по пътя към психотерапевтичната цел. Смятаме, че без такива взаимоотношения едва ли е възможно да се проведе ефективна психотерапия.7.8. Принципът на детерминизма на съзнателните и несъзнателните психични явления. Както специалистите, така и непрофесионалистите често забравят или подценяват факта, че личността се влияе както от съзнателни, така и от несъзнателни психични феномени. Това води до проблеми при решаването на психотерапевтични проблеми.7.9. Принципът на координирано психотерапевтично въздействие върху съзнанието и подсъзнанието, 1997.