От автора: Keiselman (Dorozhkin) V.R. Котерапия: групови феномени, методи, ефекти. – Санкт Петербург: «Речь», 2007. – 192 с. По въпроса за ефективността на психотерапията Проблемът за изучаване на ефективността на психотерапията възниква в зората на развитието на терапевтичната практика. Този проблем е бил и се повдига от повечето работещи психолози и психотерапевти. На първо място, категорията на такива терапевти включва тези, които се интересуват от получаване на доста формализирани критерии за прекратяване на психотерапията. Редица трудове на местни и чуждестранни психотерапевти са посветени на разработването на такива критерии (В. А. Абабков, А. А. Александров, А. Ф. Бондаренко, М. Е. Бурно, Ф. Е. Василюк, Е. С. Калмикова; Ж. Лакан; Х. Томе, Х. Кехеле; И. Ялом), и по-специално работата на З. Фройд „Краен и безкраен анализ“. Резултатът от статията на З. Фройд е идеята, че анализът може да се счита за завършен, когато пациентът престане да страда от своите симптоми и психоаналитикът развие доста твърдо убеждение, че повторението на психопатологичните процеси в пациента няма да се случи в друга група Изследователите на ефективността на психотерапията се състоят от тези терапевти, които се интересуват от определянето на степента на ефективност на собствените си влияния. Развитието на такива „субективни“ критерии е необходимо за формирането на професионална рефлексия върху ефективността на работата, както и за формирането на стабилна професионална идентичност. Разбира се, критериите за край на психотерапията и критериите за терапевтична ефективност са взаимосвързани и очевидно тяхното развитие принадлежи към един единствен проблем за изучаване на резултата от психотерапията. Специална група се състои от психолози, които се стремят да опровергаят полезността на всяка психотерапия или опровергават резултатите от една от нейните форми Един от тези психолози беше Г. Айзенк. Той спори доста дълго с психоаналитично ориентираните терапевти за ефективността на психоанализата като метод за психологическа помощ. G. Eysenck се опита да потвърди и провери ефектите от психоаналитичната терапия, използвайки обективни и статистически методи. Той вярваше, че тъй като психоанализата е насочена към премахване на болезнени симптоми, тогава или тези симптоми трябва да изчезнат напълно, или соматичните пациенти, подложени на психотерапия, трябва да се възстановят по-бързо. Провеждайки статистически изследвания върху големи извадки от експерименталната и контролната група, G. Eysenck не открива значителни разлики във възстановяването на пациенти, получаващи психотерапия, и пациенти без психологическа помощ (данни от Александров, 1997; Ivey, Ivy et al., 1999). Авторитетът на Г. Айзенк по това време беше толкова висок и логиката на неговите разсъждения беше толкова убедителна, че за практикуващите терапевти беше трудно да се противопоставят на значими, убедителни и най-важното статистически обективни доказателства за ефективността на тяхната работа. Затова дълго време психотерапевтите просто пренебрегваха откритията на Г. Айзенк. Изключение бяха няколко изследователи, включително Смит и Глас. Техните изследвания върху ефективността на психотерапията се основават методологически на същите принципи като работата на самия Г. Айзенк. Така през 1977 г. Смит и Глас провеждат мета-анализ на резултатите от психологическата помощ, обобщавайки данни от 375 изследвания върху. ефективността на психотерапията и психологическото консултиране.. Заключенията на Смит и Глас са: установяване на оптимална продължителност на терапевтичния курс (средно дългите курсове се считат за най-малко ефективни - от 10 до 20 часа); когнитивно-поведенческият подход като най-ефективен метод за консултиране (Ivey, Ivey, 1999) G. Eysenck оспорва и критикува резултатите, получени от Smith и Glass. На свой ред последният обвини Г. Айзенк в пристрастност и пристрастност при подбора на материали, потвърждаващи собствените му заключения. Спор между тяхе проведено доста дълго време и не е било особено плодотворно (Айви, Айви, 1999 г.) Най-вероятно са свързани не с особеностите на предпочитанията на изследователите към определени терапевтични методи, а може би със самото. разбиране на резултата от психотерапията, който те разглеждат като количествена мярка, която може да бъде измерена обективно в определени единици. Това разбиране за терапевтичния ефект след многобройни взаимно противоречиви изследвания (Ruchman, Wilson; Kammengs, Folette и др.) трябваше да бъде изоставено (данни от Ivey, Ivey, 1999). Първото конструктивно решение, което радикално напредна в разбирането на резултата от консултиране и доведе до разработването на критерии за ефективност на качествено ново ниво, беше свързано с насърчаването на принципа на конгруентност проблем-терапия-резултат (данни според Kalmykova, 1992). Съгласно този принцип изследването на ефективността на психотерапията трябва да се извършва от гледна точка на психотерапевтичната практика, която е обект на това изследване. Тоест, с други думи, теорията, методологията, концептуалният апарат за описание на проблема, терапевтичният процес, резултатът и интерпретацията на този резултат трябва да съвпадат в рамките на принципа на съответствието на проблем-терапия-резултат, по-конкретни методологични последствия формулира, например, следното: Промените, които претърпява пациентът в процеса на терапевтична работа, са многомерни и нелинейни промените в поведението и вътрешните състояния на клиента са еднакво важни за оценка на резултатите от психотерапията традиционни линейни психодиагностични тестове. Използването на специфични ситуационни техники е продуктивно.. Вероятно просто няма единни критерии за подобряване на психосоматичното състояние и поведение за всички пациенти (данни от Калмикова, 1992) е, че в допълнение към като се вземат предвид езиковите и методологичните основи на самата парадигма на консултиране, В резултат на психологическата помощ те започнаха да говорят, все повече използвайки субективни езикови категории (Александров, 1997; Василюк, 1997). Привържениците на „субективизацията” на критериите за ефективност на терапията започнаха да настояват за невъзможността да се използват „обективни оценки” за регистриране на промените, „цялата обективност на които е субективна” (Василюк, 1997, с. 16). разглеждането на терапевтичния резултат от обективни аспекти на промяната към субективни обаче не елиминира самия проблем с анализа и изучаването на ефективността на консултирането. Сега обаче, за да се улови ефектът от терапията, стана възможно да се използват ориентирани към личността, субективни методи, основани предимно на анализа на речта/дискурса на клиента на концепцията за „субективност“ на терапевтичния ефект може да се представи по следния начин: Ефективността на въздействието на терапевта се определя от това как самият клиент започва да говори за своите проблеми. Диагностично важно за разбиране на резултата от консултирането е връзката, която клиентът започва да изгражда с терапевта в крайните етапи. Важен ефект от психотерапията е и доколко клиентът е възстановил и приел личната си история (Lacan, 1998). записване и проучване. Такива инструменти бяха модифицирани версии на семантичния диференциал (Петренко, 1997), както и по-сложни в изчисленията, но също и по-персонализирани методи на репертоарни мрежи (Francella, Bannister, 1987). Посочените методи позволяват да се изследва семантичната структура на съзнанието на клиента, да се реконструира неговата семантична система от конструкции, а също и да се изследва субективният опит на човек. Днес можем да кажем, че тези методи са достатъчни, за да се констатират настъпилите семантични промени с клиента.Трудности възникват при опитите за тълкуване на резултатите от терапията от гледна точка на нейната оптималност и ефективност. Очевидно е необходимо да се съпоставят резултатите, получени с помощта на диагностични инструменти, с анализа на самоотчетите на клиента. Желателно е тези самоотчети да представят материал, посветен не само на ново разбиране на собствените проблеми и трудности, но и на визията на клиента за логиката на терапевтичната работа, систематизиране на промените, които са настъпили при него, както и описание на установени взаимоотношения със значими други на клиента, включващи самооценки на клиента, посветени на ретроспективен анализ на собствените трудности и установени нови взаимоотношения със значими други, съответства на друг аспект на разбирането на ефективността на психотерапията. Този аспект се определя, като се вземе предвид полезността на консултирането не само за самия клиент, но и за онези системи, в които той е включен като подсистема. Ето защо разработването на критерии за ефективност на психотерапията трябва да включва и анализ на свойствата на различни системи (семейна, професионална, етническа или културна среда), в които клиентът влиза като елемент и към които се чувства съпричастен. Това разбиране за ефективност включва терапевтът да внася „културен контекст в индивидуалния живот“ на клиента, обогатявайки го с историческия и културен опит на човечеството (Barabin, 1990), „разкривайки на клиента сложността и трудностите на света“ (Василюк, 1984), обсъждайки с него екзистенциалните проблеми на съществуването (Ялом, 2000), нека обобщим казаното. Днес няма едно ясно установено разбиране за ефективността на психотерапевтичното въздействие. Разбирането на резултата е специфично в зависимост от терапевтичната парадигма, в рамките на която се провежда консултирането, от програмата за изследване на този резултат и от личността на самия изследовател/психотерапевт. От друга страна, съвременните процедури за изследване на ефективността на различни форми на консултиране, по един или друг начин, интегрират резултатите от различни подходи към ефективността и съдържат както обективни, така и субективни критерии (Yalom, 2000). Следователно, въпреки всички различия във вижданията за резултатите от консултирането, можем да говорим за обединяване на тенденциите в разбирането на тези резултати. Днес основната трудност вече не е дефинирането на самия термин „ефективност“, а неговото измерване и записване. Това се отнася за индивидуалните и груповите форми на психотерапия. При котерапията ситуацията е малко по-сложна. Трудностите при изучаването на ефектите от котерапията се умножават от слабото развитие на практиката и теорията на котерапевтичното консултиране, както и от липсата на определяне на мярката на влияние на всеки котерапевт поотделно върху. клиент. По принцип авторите, засягащи областта на котерапията, се ограничават до изброяване на предимствата и проблемните аспекти на котерапията и говорят за плюсовете и минусите на съвместната работа (Kociunas, 2000; Psychotherapeutic Encyclopedia, 1999; Yalom, 2000; Whitaker & Malone, 1981) , оставяйки проблема за ефективността на котерапията за страна на теоретичния анализ. Следователно всеки практикуващ терапевт, който се опитва да съветва двойки, трябва сам да разработи този проблем, като емпирично подбере оптималните критерии за записване на резултатите от тяхното въздействие. Аз самият подхождам към определянето на ефективността на съвместното въздействие върху клиента по следния начин. Първо, когато определям резултата от котерапията, разчитам на триаспектна система за анализ на взаимодействието на участниците в терапията (нека ви напомня, че тази система подчертава когнитивните, афективните и поведенческите аспекти). В същото време разширявам посочената система за анализ и добавям към нея още два аспекта: образователен и научен. Последните предоставят допълнителни възможности за анализиране на ефектите от психотерапията. Второ, разглеждам терапевтичния резултат като холистичен ефект, съставен кумулативно от индивидуалните постижения във всичките пет аспекта, които разглеждам. В същото време, под самата ефективност на котерапията, IРазбирам точно холистичния кумулативен ефект, който се получава по време на котерапевтичното консултиране на конкретен клиент. И накрая, трето, в моето разбиране за ефективността на котерапията се опитвам да съгласувам обективни и субективни критерии за анализ на резултата и не считам тези критерии за допълнителни. , но като еднакви по важност и по статус И така, нека да преминем към спецификата на котерапевтичното консултиране е увеличаването на значението на клиента. Когнитивният аспект на ефективността на котерапевтичната работа включвам когнитивния ефект на психотерапията като повишаване на личностния смисъл на клиента (терминът на N.F. Kalina е може би един от най-често срещаните в психотерапевтичната практика). Освен това всяка психотерапия е насочена към клиента да придобие ново разбиране/опит/знание/смисъл. Такива придобивания са целта на всеки психотерапевтичен процес и няма нито една терапевтична парадигма, в която ефектът от обогатяване на клиента с нови значения да не присъства училище и от подход към подход. В психоанализата се постига чрез разбиране на дълбоки, потиснати несъзнателни желания; в гещалт психотерапията – чрез осъзнаване на тялото/процеса/контакта/взаимоотношенията и битието в настоящия момент; в когнитивната психотерапия - чрез обучение, убеждаване и разкриване на смисъла на вътрешните когниции; в психологическото консултиране – чрез информиране и преструктуриране на личния опит и др. Тук не са важни механизмите, чрез които става нарастването на смисъла, а важното е, че всяко общуване с психотерапевта учи клиента да разбира живота по нов начин и да усвоява последващия опит с психотерапевт-психолог поставя човек в позицията на анализиращ субект . Човек свиква да анализира своята реч/живот, разкривайки все повече и повече смисли и лични значения. Това може да се изрази по следния начин: в терапевтичната комуникация човек развива умението за специално, „аналитично“ структуриране на своята реч, което. , от своя страна, формира способността му да „мисли“ и „терапевтично“ да преработва натрупания от живота си терапевтичен опит, който разбира добре за какво говоря че всеки психолог проведе прост експеримент. Обърнете внимание как се променя речта на случаен спътник/събеседник, с когото пътувате във влак/автобус или просто общувате, когато разбере кой сте по професия. Речта на човек моментално става различна. Човек започва да говори по-отговорно (или безотговорно)[1]. Това се дължи на факта, че в ежедневието все още са силни представите за психолозите като скенери/рентгени/гледачи, които виждат много повече и по-далеч, отколкото човек би искал да каже/покаже. Тези идеи пораждат вътрешно безпокойство/страх у човека, породено от самия факт „пред мен е психолог“. Същите тези страхове насърчават човек да се отнася по-съзнателно към речта си. Друг вариант е, когато в опит да потисне възникналото безпокойство, човек започне да намалява значението на изявленията си, превръщайки всичко в шега. Но фактът си остава факт. От известно време събеседникът на психолога всъщност говори по-различно, повече (или по-малко) замислено. Тя винаги е свързана с откриването на нови значения и действа като микро/макро откритие в живота на човека, на когото се дава тази интерпретация. Това е смисълът му – да установи връзка между всеизвестното, известното и скритото/несъзнаваното. Интерпретацията, както никой друг инструмент, влияе върху растежа на нови значения и значения. Ето защо толкова много правила са свързани с подготовката и комуникацията му. Това включва изискването да се говори с клиента на същия език, както и препоръките, свързани с подготовкатаинтерпретация и фактори на навременност на интерпретационното съобщение. Как да видите/почувствате/запишете, че е настъпил феноменът на нарастване на значението: трябва ясно да проследите новото разбиране на клиента за неговия проблем желателно, когато това разбиране съвпада с разбирането на проблема от терапевта (или, в друг вариант, Терапевтът трябва да е наясно със заключенията, които клиентът е направил въз основа на резултатите от психотерапевтичната работа). Казаното е ясно. Ако разбирането на резултатите от терапевта и клиента силно се разминава или още повече си противоречи, тогава не може да става дума за завършване на терапевтичната работа. Това до голяма степен се дължи на факта, че терапевтът е на този етап на консултиране, когато вече разбира клиента и същността на неговите проблеми, започва умишлено да води клиента към подготвени интерпретации. И ако в тази версия заключенията на клиента са малко разбрани от самия терапевт, изглеждат му претенциозни или отделени от реалността, тогава е необходима допълнителна работа, насочена към изясняване на личните значения. Горното се отнася и за ситуацията, когато клиентът казва, че е разбрал всичко, започва да благодари на терапевта, но отказва да каже какво точно е разбрал и как го свързва с терапевтичната работа : интерпретациите на психотерапевта, въпреки всичките им „ценности и напредък“, трябва да бъдат достъпни и разбираеми за клиента. Ако клиентът не разбира интерпретацията, „приближава“ се до нея и спира да говори след нея, тогава терапевтът е направил нещо нередно. Може би е избрал грешни думи, може би не е усетил клиента „до края“ (или като цяло не му е позволил да завърши/говори), или не е подготвил интерпретация, казал го е в неподходящия момент, в грешен глас и с грешна интонация В този случай се опитвам да се придържам към едно просто правило: интерпретацията трябва да бъде подготвена от психотерапевта и изразена от самия клиент. Терапевтът само насочва клиента към интерпретация/ново разбиране, като задава водещи въпроси. В този случай работата със съпротивата на клиента до голяма степен се решава от него. В заключение ще кажа, че когато става дума за котерапевтично консултиране, и двамата психотерапевти са отговорни за увеличаването на значенията на клиента. Ако тяхната работа е разделена на феноменологични и аналитични стратегии, тогава аналитичният терапевт е отговорен преди всичко за този феномен.Сега ще кажа още няколко думи за методите за измерване на този ефект, за да уловя такъв компонент на резултата от консултирането по смисъл можете да използвате различни методи за изучаване на субективната семантика. За тази роля са подходящи различни модификации на методите на семантичния диференциал или репертоарната решетка (характеристиките на използването на репертоарни методи за идентифициране на промените в процеса на групова психотерапия са описани в приложението към книгата на Francell, Bannister, 1987). с подчертани критерии за тях също са подходящи за идентифициране на инкрементален анализ (сравнете Yal, 2000, стр. 547–554). В този смисъл воденето на дневници от клиенти действа като надежден запис на терапевтичната ефективност. Ако възприемате използването на допълнителни инструменти като тежест и ненужна работа, препоръчвам да завършите терапевтичната сесия със задължителен въпрос към клиента: „Какви заключения направихте. рисуваш ли днес?" Лично аз винаги задавам този или подобен въпрос с цел в крайна сметка да съгласувам собственото си разбиране с разбирането на клиента. Символичната конституция като афективен аспект на ефективността Друг важен компонент на ефективността на психотерапията е символичната конституция на клиента в психотерапията, аз разбирам процеса, когато липсата/невъзможността за задоволяване на несъзнавани желания в регистъра. на реалното се компенсира от реализацията на тези желания в регистъра на символичното, т.е. в терапевтичния дискурс. Конституирането се постига в символния регистър чрез въплъщение на несъзнателните желания на клиента в речта, когатотой заема позицията на задоволяване на тези желания в лицето на Значимия Друг. С други думи, за символното конституиране е необходимо, първо, присъствието на референтен слушател (в психотерапията това е терапевт), второ, разбирането на говорещия за неговите несъзнателни желания и, трето, човекът да заеме позицията на задоволяване на желанията. Но първо ще започна с анализ на самото определение. Символната конституция (по-нататък SC) се свързва с регистъра на символното (класификацията на регистрите на психиката, заимствана от Ж. Лакан). Между другото, самото име - символна конституция - идва от този регистър. И така, SC възниква, когато желаното в действителност е трудно постижимо или може да доведе до радикална промяна в целия начин на живот на клиента. В тази ситуация можем също да кажем, че реалното въплъщение на несъзнавани желания не е показано/не е препоръчително колко често възниква подобна ситуация в практиката на терапията и защо всъщност е необходима, ако си спомним амбивалентната природа на човешката психика и допълващата природа на Несъзнаваното, тогава СК е необходимо във всеки психотерапевтичен процес, когато терапевтът работи с психиката като цяло Ние сме създадени така, че едновременно да обичаме и мразим, да сме моногамни и полигамни и да искаме да направим. всеки избор и го предотвратяват, стремят се към свобода и се страхуват от нея. В същото време реалният ни живот е недвусмислен, не обича компромиси, не допуска двойственост и особено множественост. Реалността на човешкия избор е по-бедна от възможностите на нашата по същество многоизмерна психика (затова най-обещаващите компютърни разработки са насочени към създаване на множествена реалност). В него можем да изследваме всякакви избори и възможности, да допускаме всякакви резултати, най-противоречиви един на друг, и те ще съществуват съвместно в нашите ментални пространства и няма да се изключват взаимно, а ще се допълват и обогатяват. Тези възможности могат да бъдат въплътени в терапевтично сесия в общ дискурс, който води до SC на клиента. Второ. Дефиницията казва, че задоволяването на несъзнателните желания в регистъра на реалното се компенсира от реализацията на тези желания в регистъра на символичното произношение, артикулирането на несъзнавани желания, тяхното въплъщение в терапевтичния дискурс е вече реализацията на енергията на. тези желания. Многократното произнасяне на Желаното намалява неговия мотивиращ потенциал. Ако говорим за потиснати желания, тогава намаляването на тяхното значение чрез символично задоволяване има значителен терапевтичен ефект. От друга страна, както казах малко по-горе, Символният регистър компенсира липсата на множественост на Реалния регистър и е по-адаптиран към. природата на психиката. Следователно в речта е възможно да се осъзнае многоизмерната природа на психиката, което осигурява възстановяването на нейната цялост. Това е друг компенсаторен ефект: задоволяването на потиснатите желания в символния регистър можем също да кажем, че вътрешната множественост и непоследователност трябва да се разрешават с вътрешни средства, а не чрез разнообразяване на външни. Фактът, че клиентът може да отговори на несъзнавани, забранени желания, конституирани в регистъра на символичното, е един от най-важните резултати на психотерапията. Това означава, че при оценката на ефективността на терапевтичната работа е необходимо да се използва не само предварително разработените „обективни“ и „субективни“ критерии, но също така да вземат предвид колко пълноценно е бил конституиран клиентът в Символния регистър. изобщо необходимо. Освен това обсъждането на проблеми по време на консултиране и психотерапия може да не доведе до реални промени в живота на клиента.Необходимостта от такива промени беше постулирана в „предишното” разбиране за ефективност, въведено от Г. Айзенк. Днес можем да говорим за това доколко по време на терапията клиентът е получил възможност да отговори на своята вътрешна, дълбоко потисната същност, независимо дали на човека. вътрешната реалност е обективирана, в пространството, в което се е случило СК и т.н. Въплъщението в реалността изобщо не е необходимо. Терапията по принцип не трябва да води до промени в реалността (това е по-скоро принципът на подхода на Eysenckian за разбиране на ефективността). Възможно е дори терапевтичната практика да съществува, така че реалността да остане непоклатима. И тук искам да дам примери, които ме подтикнаха към самата възможност за SC. Преди няколко години обърнах внимание на един интересен резултат от психотерапията. Резултатът от някои терапевтични сесии не беше изпълнението на решенията, взети по време на психотерапията, а парадоксалното укрепване на собствените житейски позиции на човек. По това време имах чувството за някакъв капан. Колкото повече клиентът говореше за необходимостта от промяна, толкова по-малко вероятно ставаше, че ще промени нещо особено ярко в една от групите, за които работи четири години и се срещаха веднъж седмично, същият проблем беше повдиган многократно. Този проблем беше поставен от редовна участничка в тази група, млада омъжена жена на около тридесет години Маша (така се казваше това момиче) доброволно се включи като клиент. Тя каза на групата, че й е омръзнало да живее със съпруга си, че те са различни хора и интересите им не се пресичат, различни цели в живота, противоположни възгледи за семейството и собствените им роли в него. Тя също така спомена, че е обмисляла ситуацията си дълго време, анализирала е всички възможни варианти и единственото решение, което й се струва вероятно, е разводът. След тази дума тя дълго мълча, потънала във вътрешното си състояние. Самата дума „развод“ беше трудна за нея, беше ясно колко е притеснена и колко болезнено беше това признание за нея в групата. тази сесия. Постепенно Маша започна да се отнася към тях като към нещо обичайно, като към нещо обикновено и естествено. Това беше забелязано. Със спокойно приемане групата санкционира нормативността на подобен акт и отмени забраната за него, което даде по-голяма увереност и свобода на клиента. След като получи тази възможност, след като почувства потенциалните последици, Маша забележимо се успокои. Оказа се, че шест месеца по-късно тя отново започна да говори за раздялата си, но от малко по-различна гледна точка. Както тя каза, разводът беше свършена работа за нея; тя просто искаше да анализира ролята си в него, да разбере грешките си и да не ги повтаря отново. Освен това тя зададе нови теми: от какъв човек се нуждае, каква жена е тя и от каква връзка се нуждае? Тези теми предизвикаха известен резонанс в групата, особено в мъжката й част. Мъжете, усетили несъзнателното искане на клиента, активно се включиха в дискусията. В групата започнаха презентациите на мъжете. За мъжете тя вече беше престанала да бъде омъжена, беше станала свободна и всичко това току-що се случи, точно тук, на сеанса, което подхрани мъжкия интерес и дори породи известна конкуренция сред мъжете. Този факт беше интерпретиран, което провокира още по-закачливо поведение от страна на клиента. Стана ясно, че тя несъзнателно се стреми да постигне нов статус в групата, за да бъде възприемана като свободно момиче. Тя искаше да придобие нова позиция и го постигна. Периодично, на интервали от четири до шест месеца, Маша обявяваше развода си и критериите си за избор на мъж още няколко пъти, напомняйки на групата за своята свобода и желание. Позицията е символично разведена, коетоМаша започна работа в терапевтична група, освободи я от необходимостта от истински развод и й позволи да оцелее в семейни конфликти. Тя реагира в терапевтичния дискурс на желанието да се разведе, конституирайки се в образа на свободна жена. След известно време, когато ситуацията в семейството й стана по-удобна и спешността на развода намаля, тя спря да ходи в групата. Ситуацията в семейството й се нормализира. Тя е омъжена и до днес. Взаимствам го от света на игралните филми, когато един от героите заплашва друг. По правило пистолет/картечница/пистолет/нож е насочен към главата или друго смъртно уязвимо място, а собственикът му се колебае и дори започва да говори монолог. Практиката да гледаме огромния брой такива епизоди вече е развила у нас - зрителите - интуицията, че колкото по-дълго продължава този монолог, толкова по-дълго собственикът на оръжието говори как мрази жертвата си, как ще стреля по нея, накъде ще отлетят мозъците му, призовава да си спомним за живота, за действията - толкова по-малко вероятно е този изстрел наистина да се случи. И ако се случи, то ще бъде минало/към/към себе си; или друг вариант случайно/по грешка/небрежност (както във филма „Криминале”), т.е. против волята на собственика на оръжието. Като правило, нещо пречи, някой спасява, човекът под пистолета започва да действа активно, или човекът с оръжие променя решението си да стреля / ядосва се / смекчава / говори и това му е достатъчно епизоди правилно е предадено, че вербалното изразяване на агресия елиминира или предотвратява/се намесва в действителната реалност на агресивната атака. Ако искате да действате, не говорете.Трети пример вече от ежедневието знаем, че колкото повече човек говори за плановете си, описва подробно етапите на тяхното изпълнение, започва да обмисля. разпределението на резултатите от работата му и особено ако се потопи в теренните преживявания какво ще постигне, тогава вътрешната сила за реално прилагане става все по-малка. В ежедневието дори има суеверие, което забранява да се говори за нещо, което още не се е случило. „За да не ни прокълнат“, предупреждава популярната мълва. Същата природа има и народната поговорка за забраната да се споделя кожата от неубита мечка. Хората отдавна са усетили уловката в многократното говорене за всякакви обещаващи случаи и особено за резултатите от тези случаи. По този повод веднъж дори формулирах съвет, който нарекох „как да спрем терориста“: ако искате. да попречи на някого да осъществи плановете си, уреди го да разкаже двадесет пъти на своите познати, роднини и приятели за тях и особено да сподели с тях планираните резултати и постижения. Има голяма вероятност, след като многократно говори за плановете си, човек просто няма да иска да ги реализира. „Изгори“, казват хората за това състояние. Какво може да се види от тези три примера? Като цяло имаме три начина за реализиране на нашите вътрешни желания. в регистъра на Въображаемото (незадоволителен Ersatz, когато конституцията отдалечава човека от истинската му същност), в регистъра на Символното и в регистъра на Реалното Всички тези регистри са идентични от гледна точка на пътя на задоволяване на желанието. Различен е само крайният резултат и удоволствието, което човек изпитва при постигането му. Символният регистър в този смисъл е една добра алтернатива и много по-сигурен аналог на Реалния регистър. В речта можете да кажете всичко, да изпробвате всякакви варианти за развитие на събитията и да не носите отговорността, която следва от реалните действия, като изкажете част от вашето вътрешно състояние, вашето наистина желано, човешката психика се конституира в образа. което в момента се създава в речта, то е въплътено в немски Вярно е, че са необходими редица условия за възникване на SC. Например, необходимо е присъствието на референтен слушател (говорих за товамалко по-рано). Така че, произнасяйки Желаното в речта, ние създаваме символичен ефект от постигането на това Желано, когато всичко вече е получено и освен това има свидетел (референтен слушател), който го вижда / подкрепя. Символично задоволяваме вътрешния си порив, желанието си. Вътрешното напрежение намалява за известно време. Остава по-малко мотивация за осъществяване на тази желана реалност. Символично, ние вече сме доволни, многократното повторение на акта на СК води до развитие в нас на типичен метод за освобождаване на напрежението, когато конституцията в регистъра на Символното е фиксирана като основен път. Повтарям, че други начини могат да бъдат конституиране в регистъра на Въображаемото и конституиране в регистъра на Реалното. Можем да говорим за СК само когато най-значимите мотивации и желания на човек са представени в дискурса работи, SC отговаря на принципа: „в големи количества е разрушителен, но в малки количества е лечебен“. Следователно конституцията в символния регистър, ако се борави правилно, има значителен терапевтичен потенциал. Ще разгледам етапите на СК по време на психотерапията: Първият етап започва от момента, в който клиентът дойде на психотерапия и започне да говори за проблемите си направи една важна забележка. Неслучайно казват, че клиентът никога не знае истинския си проблем. И по-радикално: „психотерапията приключва, когато клиентът се е научил да говори правилно за проблемите си“ (Лакан, 1997 г.) В най-ранните етапи на терапевтичната комуникация клиентът наистина не разбира същността на своите дълбоко вкоренени проблеми. Въпреки че може да опише доста добре ситуацията в живота си и да характеризира доста добре преживяванията, които преживява, винаги нещо липсва. Клиентът „налива вода“, издава „празна реч“ (терминът на Ж. Лакан), която, колкото и да говори човек, не му носи облекчение. Напротив, много често той има чувство на меланхолия, умора, монотонност, „едно и също“. И ако психотерапевтът не му помогне да намери правилните думи, тези чувства практически няма да изчезнат. Може би, може би, те ще забравят какво прави психотерапевтът в този момент? Той слуша внимателно, от време на време задава въпроси, които се връщат към същността на въпроса, като цяло той е на път да разбере дълбоките значения на клиента, независимо колко и за какво говори клиентът на първия етап, SC никога няма да се случи за него. Все още не са създадени подходящи условия.Тези условия включват: наличието на референтен слушател (Значително друго), разбиране на дълбоки същностни желания, заемане на позиция на клиента в пространството на психотерапевтичната сесия, за да задоволи тези желания че за да. Началото на втория етап от процедурата на SC е свързано с прехода на психотерапевта към системата на значимото друго. Защо един терапевт, когото клиентът изобщо не е познавал доскоро, изведнъж се превръща в изключително важен човек, с когото клиентът бърза да се консултира, към когото развива редица сложни и противоречиви чувства и без когото изобщо престава да си представя своето Психоанализата отдавна е отговорила на този въпрос, като е въвела концепцията за преноса. Накратко, формирането на преноса може да се обобщи по следния начин: като посвещава терапевта на подробностите от неговия живот, като говори за значими за него хора, като си спомня. най-емоционално значимите събития, клиентът актуализира цял конгломерат от най-ярките емоции. Тъй като в полето на неговия разказ има само един човек – терапевтът, клиентът, волю или неволю, свързва всички тези емоции с него. Трансферът постепенно започва да се развива, когато клиентът лепва все по-силно оцветени и по-ранни емоционални етикети на психотерапевта. Така терапевтът се превръща в значима фигура за клиента, така нареченият референтен слушател, а целият им диалог придобива особено значение за него. клиент. Можем да кажем, че този диалог придобива „реална тежест”. В процеса на развитие на описаните явления психотерапевтът продължава да помагана клиента при определяне на неговите същностни несъзнавани желания, в пространството на говорене за това кое СК е възможно. Нещо повече, много е важно клиентът постепенно да започне да разбира своите несъзнателни желания. Третият етап от СК процедурата започва, когато терапевтът, от активно търсене на вътрешните значения на клиента, започне да въвежда нереагираните несъзнателни желания на клиента в пространството. на психотерапевтичния сеанс Това е най-интересният момент. Въвеждането на несъзнателните желания на клиента в полето на терапията става чрез терапевта, който присвоява дискурса на цялостната реч на клиента и след това му делегира значението на тази реч в неговия дискурс. В структурната психоанализа се казва, че аналитикът въвежда клиента в неговото Друго Аз, което може да се получи чрез запознаване с провокативните и парадоксални техники на работа в психотерапията (Sherman, Fredman, 1997). Сред тези техники е методът на „контролирано усилване на симптомите“, когато човек е помолен да развие своя симптом възможно най-подробно, да обмисли всичките му последствия, да опише как това усилване на симптомите ще се отрази на целия му живот и т.н. В третия стадий на SC се случва нещо подобно, терапевтът предлага на клиента да обсъди онези несъзнавани желания и онези аспекти на неговата личност, които могат да бъдат приписани на Другото Аз. Ако клиентът изпитва определени трудности при обсъждането на тези желания, тогава самият терапевт може да започне да говори за тях, разрешавайки въвеждането им в пространството на терапевтичната сесия, като ги прави нормативни. Можете да работите с всеки терапевтичен материал. говорим за вътрешна, неотреагирана агресия, тогава на лицето се задават въпроси: каква агресия може да бъде това, към кого ще бъде насочена; какво ще изпита човек веднага след агресивна атака; как ще се държите, ако срещнете съпротива или контраагресия, как ще се почувствате; какво ще се случи, ако вашето семейство/приятели разберат за това; какви мисли ще имате след известно време и т.н. Като правило, изказването на клиента на забранена за него тема, неговото символично овладяване на позицията на човек, който може да извърши агресивен акт, в крайна сметка дава интегративен резултат, когато човек познава и започва да се отнася спокойно към своята агресивност, броят на случаите на немотивирана и автоагресия намалява, а оттам и чувството за вина, като цяло той се успокоява и става по-хармоничен. В акта на СК той изпръсква първата, субективно най-страшна вълна на агресивност, а след това идва рационалното разбиране и осъзнаване на това, което се крие зад нея. Подобна работа може да се извърши, ако психотерапевтът идентифицира други дълбоко потиснати и потиснати желания. По този начин работата на психотерапевта по въвеждането на потиснатите желания на клиента в терапевтичното поле се извършва главно чрез „включващи въпроси“, които актуализират латентните импулси на клиента да овладее забранените преди това позиции на своето Друго Аз се случва точно на този етап. Клиентът сам въвежда своя Друг в терапевтичното пространство, експериментира с него в дискурса, овладява чрез речеви позиции, които преди са били табу и забранени, а по-често дори непознати. Той започва да се наслаждава на конституирането си в ролята на своя Друг, започва да се наслаждава да експериментира със своята вътрешна същност в символното пространство на психотерапията. Четвъртият етап е етапът, когато клиентът придобива опит в използването на регистъра на Символното, за да идентифицира, създават и интегрират множеството Азове на своята личност, свързвайки всички тези Азове в единна цялост на реалното съществуване, когато енергията на всички вътрешни същности на човек е максимално пълно свързана, освен това, ако определени латентни желания, с които е работено в символичният регистър, получавате ефекта на разреждане и отслабване,тогава като цяло личността се потенцира и придобива ново енергийно ниво. Нека обобщя анализа на този тип ефективност на психотерапията. се компенсира от реализацията на тези желания в регистъра на Символното. Компенсацията се осъществява чрез артикулирането на тези желания в лицето на значимия друг, което води до отговор и частично/пълно задоволяване на потиснатите импулси. Значимият друг в психотерапията е втората роля на психотерапевта от гледна точка на процесът на SC е да осигури значителна помощ при определянето на самите несъзнателни желания на клиента. Степента и пълнотата на СК зависи от правилното дефиниране на тези вътрешни желания. В котерапията СК е отговорност преди всичко на терапевта, който работи в рамките на разбираща, емпатична стратегия. Именно той е главният герой във формирането на QC процеса. Такъв терапевт е символна фигура на Другия за клиента, докато котерапевтът помага да се поддържа и поддържа контакт с реалността. Котерапевтът е референтният субект на клиента, запазвайки неговата идентичност. Няколко думи за методите за записване на този ефект от психотерапията, като правило, води до чувство на удоволствие у клиента. Следователно, работещ (но не научен) метод за записване на този компонент на ефективността може да бъде собственият опит на котерапевтите, който „като микроскоп за микробиолог“ (Yalom, 2000) подчертава състоянието на клиента провеждане на супервизия и предоставяне на експертни оценки за процесния IC на клиента и доколко е изпълнен. Възпитателен аспект на ефективността. Трансфер на Аз-обект Третият аспект, по който може да се съди за ефективността на дългосрочната психотерапия, е установяването и разрешаването на трансфера на Аз-обекта. Това е може би най-неочевидният параметър за измерване на ефективността, с който трябва да започнем самата концепция. Термините „прехвърляне на Аз-обект“, „Аз-обектна връзка“ и „Аз-обект“ са въведени от Х. Кохут, за да опишат специфични явления, които се раждат в психоанализата в резултат на дългосрочна работа с клиент Х. Кохут, който е един от глобалните реформатори на класическата психоанализа, обърна внимание на това, че аналитичното правило на терапевта за въздържание травматично фрустрира клиента и предизвиква у него реакции, подобни на тези, които той някога е демонстрирал по отношение на своята „настинка“. , „шизофреногенна“ майка, ръководена от психоаналитичните предписания, сама притиска клиента „в ъгъла“, повтаряйки неговите типични реакции от детството. Ясно е, че на първия етап уместността на подобно поведение от страна на терапевта може да бъде оправдана с диагностични цели, но продължаващото присъствие на психоаналитика в „огледална“ позиция възпрепятства, според Х. Кохут, терапевтичното развитие на Смисълът и основната цел на психоанализата, от гледна точка на този учен-аналитик, е да предостави на клиента пространство за завършване на процесите на неговото прекъснато развитие. Клиентът винаги има много такива процеси. Те са свързани с факта, че едно време на детето не са били създадени достатъчно условия за пълноценно развитие на всички негови личностни качества, потребности, желания и чувства. По един или друг начин, родителите са разочаровали детето със своите забрани, студенина, обезценяване и други деструктивни прояви на поведението си. В психотерапията клиентът отново се опитва да изгради връзка Аз-обект с психотерапевта. Х. Кохут казва, че би било правилно да не продължаваме да фрустрираме клиента чрез „огледало“ или мълчание, а да реагираме емпатично на неговите преживявания , Х. Кохут забеляза, че повечето родители са склонни към специфична отзивчивост към развиващите се нужди на детето. Родителите искрено се радват на успехите на бебето си, изпитват чувство на гордост от него и се тревожат, когатодетето претърпява някакъв вид провал, опитват се да го успокоят, когато плаче, помагат му в трудна ситуация и т.н. Когато всичко по-горе присъства в отношенията дете-родител, Х. Кохут казва, че Аз-обектът между родителите и детето се формира връзка, а самите родители стават аз-обекти за своето дете, Х. Кохут определя: сдържане на неуспехите на детето (когато родителят смекчава неуспехите, изглажда. извеждането им, не им позволява да хипертрофират емоциите на детето до състояние на паника и ужас); бебето в щастливи за него моменти (когато родителите искрено се радват на бебето си, изпитват чувство на гордост от него), когато всички изброени функции присъстват в отношенията между родители и деца, тогава последните израстват в хармонични личности. Такива хора са способни самостоятелно да поставят и постигат собствените си житейски цели, способни са да изпитват неуспехи и бързо да се възстановяват от тях, способни са да поемат значими начинания. Като цяло те имат достатъчно умствени ресурси, за да живеят в нашия противоречив свят. Какво се случва, когато една или повече функции на Аз-обекта са нарушени? Х. Кохут казва, че от тези деца, които не са имали аз-обекти, израстват невротични личности, т. е. тези, които съставляват основния контингент на психотерапевтите към детето става негово самоотношение. Ако едно дете е имало майка, която изпитва искрена радост от първите постижения на бебето си, сдържа неуспехите му с вяра в неговите нарастващи способности и успех, гали го и го обича, тогава е ясно, че такова дете ще има стабилно положително Аз- отношение като възрастен, ако майката наказваше бебето си, „не вярваше“ в него, смяташе го за същия неудачник, некомпетентен, „парцал“ като ... татко, дядо, баба (подчертайте, ако е подходящо), „напомпан“. ” най-малките недостатъци на детето до състоянието на универсални катастрофи, тогава такова дете в зряла възраст ще има същата липса на вяра в себе си и вашите сили. В същото време всяко проблемно събитие ще се възприема от него като катастрофа, която вече не може да бъде коригирана, ще възникне депресия и така нататък и така нататък. В крайна сметка, клиентите вече са узрели като личности и тяхното минало не може да бъде променено? Тук Х. Кохут говори за необходимостта от развитие на трансфер на Аз-обект в психотерапията, когато всички функции на Аз-обекта ще бъдат проектирани върху психотерапевта? .Трябва ли психотерапевтът да прави нещо специално за клиента? Ако психотерапевтът е емпатичен и приемащ до степента, в която позволява на клиента да регресира към по-ранните си възрасти, тогава автоматично започва формирането на трансфер на Аз-обект. Психиката на клиента ще изисква по-нататъшно развитие на тези прекъснати процеси, които някога са били разочаровани от „студените“ родители. И така, какво трябва да направи психотерапевтът, за да реагира емпатично на преживяванията на клиента, да му помогне да формира връзка Аз-обект. в психотерапевтичното пространство, съдържа страховете му. Тогава клиентът ще получи възможност да се оформи допълнително, да развие собствената си емоционалност, да събере липсващия ментално-енергиен ресурс. От изложеното по-горе става ясно, че трансферът на Аз-обект има значителен принос за резултатите от психотерапията. Той е важен в много отношения. Именно това води до промяна в личността на клиента към нейното укрепване и хармонизиране. Това е значителен ефект и го свързвам с образователния аспект на ефективността на психотерапията. Какви са предимствата на котерапевтичната двойка при формирането на Аз-обектния трансфер? клиентът е огромен. Вече няколко пъти споменах, че такивакотерапевтичната двойка символично пресъздава семейния модел, а процесите, свързани с формирането на аз-обектен трансфер, са качествено засилени. Например, на клиента се дава възможност да интернализира не само отношенията на котерапевтите към него, но и отношенията на котерапевтите помежду им, което се превръща за клиента в „модел на действителни взаимоотношения между хората“ (Александров, 1997). , когато разделят стратегиите за консултиране на емпатични и аналитични, психотерапевтите могат да комбинират потенциала на класическата аналитична работа и потенциала на психоанализата на Кохут, „близка по своите принципи до роджерианството“ (Кан, 1997 г.) В заключение ще кажа а Няколко думи за методите за измерване на този резултат от психотерапията Това са дневни самоотчети на клиента и супервизия на извършената работа. Тъй като с терапевтичното разрешаване на трансфера на Аз-обект клиентът се променя като личност, друго доказателство за ефективност в този аспект ще бъде по-голямата адаптация на клиента, неговите по-големи социални постижения и повишената способност за преодоляване на житейските трудности. Поведенческите аспекти на резултата от котерапията Аз свързвам четвъртия, поведенчески аспект на анализа на ефективността на психотерапията със самоефективността на клиента ефективността на терапевтичния процес, което ни позволява да разграничим компетенциите на терапевта и клиента. В психотерапията не всичко зависи от професионализма на самия терапевт. Резултатът от консултативния процес е пряко „обвързан” с клиента и неговите личностни характеристики. Това е важно да се знае и разбира. Особено когато наистина искаме да помогнем на човек, той може да извлече от психотерапията точно толкова, колкото може да отнеме в рамките на себеефективността на клиента, аз идентифицирам три независими аспекта. Способността на клиента да се самоконституира Напоследък много психотерапевти започват да признават, че определени личностни качества на клиента играят значителна роля във формирането на терапевтичната връзка и влияят върху резултата от терапията (Yalom, 2000). H. Strupp провежда серия от проучвания, в които двама пациенти са били подложени на терапия при един и същ психотерапевт, като един от пациентите е показал значителен напредък, а терапията на втория е оценена като неуспешна. Сред личните качества на клиента, които влияят на психотерапията, са: Организация и сила на егото на клиента (това се отнася до способността на клиента да задържа в съзнанието си факти, които противоречат на собствените му представи за себе си) Зрелостта и опита на клиента Мотивация за работа Способността за активно участие в предложения междуличностен процес, готовност за установяване отношения от нов тип Х. Струп подчертава, че миналите междуличностни отношения на пациента играят важна роля за постигане на значителни промени по време на терапевтичното взаимодействие, т.е по-добра ефективност на терапевтичния процес. В допълнение, самият клиент също носи отговорност за прилагането на резултатите от терапията. Той е този, който извършва дейностите по самопромяна. Освен това такава дейност понякога изисква значителни волеви усилия и психически стрес от клиента (Yalom, 1997). В актовете на творческа инициатива субектът се самоопределя и, най-важното, въплъщава, обективизира, продължава себе си в своята другост (S.L. Rubinstein) Редица качества на клиента, които осигуряват самопромяна, съставляват неговата способност за самопромяна. Всеки клиент има различна способност да прави това. Има пациенти, при които дейностите по самосъздаване се извършват активно, гъвкаво и динамично - такива клиенти имат висока способност за самопромяна. Те се отърват от симптомите си по-бързо. Но има и клиенти, при които трансформационните лични процеси се случват многобавно. Такива хора имат по-ниска способност за самопромяна и по-лоша прогноза B). Придобиването на способността на клиента за самоанализ (Tome, Kahele, 1996) е може би един от най-важните резултати от всяка терапевтична помощ поддържащ терапевт, който след това се интернализира и формира специален ментален авторитет в структурата на Суперегото на клиента. Формирането на този авторитет осигурява на клиента „вътрешен аналитик“, способен да осигури подкрепа и да даде аналитично разбиране на текущите ситуации в края на анализа. Придобивайки фигурата на „вътрешен психоаналитик“, клиентът става по-толерантен на мислите и чувствата на другите хора, той е по-усъвършенстван в междуличностните отношения, социалната му интелигентност се развива, той разбира по-добре другите хора и т.н. Също така силата на егото на клиента се увеличава (терминът на О. Кернберг), той се научава да осъзнава по-добре несъзнателните аспекти на собственото си поведение, освобождава се от редица защити, неговото Суперего става по-толерантно и по-меко и т.н. Всички тези новообразувания се формират в процеса на продължителна психотерапия. Те развиват общата способност на клиента за самоанализ B). Социалното самоизразяване. Този съпътстващ ефект на психотерапията може да служи и като индикатор за нейния успех. Ivey, Ivey, 1999) и се свързва с усещане за социална значимост, собствен успех и др. (Burno, 1989). Наличието на такъв ефект в психологическото консултиране като социално себеизразяване ни позволява да приемем формирането на културно продуктивна личност на клиента като една от целите на терапевтичната работа (Ivey, Ivey, 1999). Самоефективността на клиента Първо, този компонент на ефективността е отговорен за реалното въплъщение на резултатите от терапевтичната работа от страна на клиента. На второ място, това е свързано с нарастването на неговата субективност (термин от V.A. Tatenko). Няколко думи за това, психотерапията осигурява повишаване на субективността на клиента. Клиентът се трансформира като личност, придобива нов начин на концептуализиране и осмисляне на опита и става по-зрял и отговорен. Тогава, извършвайки определени действия, той започва да утвърждава нова субектност и се конституира в нова, променена позиция. Промените засягат не само личността на клиента и начина на неговото психическо функциониране, но и междуличностните отношения, което от своя страна води до консолидиране на нови структури на неговата личност, формирани в резултат на терапевтичната работа сред методите за измерване на този аспект ефективност, мога да нарека анализ на самоотчетите на клиента, лични тестове, стандартизирани интервюта с хора, близки до клиента, както и извършване на всякакъв вид домашна работа В допълнение към изброените методи за диагностика на развитието на самоличността на клиента. ефикасност, терапевтът в своята работа може да разчита на данните от наблюденията на клиента и, най-важното, на анализа на взаимоотношенията, които клиентът започва да изгражда с терапевта в последните етапи на работа. Изследователски аспект на ефективността. Научна стойност на резултатите Петият и последен аспект на анализа на ефективността на психотерапията е научната стойност на получените резултати. Разглеждането на този аспект като компонент на ефективността е продиктувано от съображението, че психотерапията не е само форма на психологическа помощ, но и средство за разбиране на човешката психика. Ето защо, след всяка психотерапия, препоръчвам да обобщавате нейните резултати от гледна точка на получаване на нови знания за характеристиките на взаимоотношенията между хората, за нови аспекти на психичния живот на човека, за структурната организация на психиката и т.н. В историята на консултирането има много случаи, когато специфичната психотерапия обогатява общата теория на психологията не само с нови методи, техники и методи на работа, но и дава утвърдени идеи за».