Качеството на идентичността като критерий за психичното здраве на човек В началния етап на работа с клиент, било то терапия или консултиране, психологът или психотерапевтът се сблъсква с проблемът с диагностицирането на текущото му психическо състояние. И преди да се диагностицира конкретна форма на разстройство, е необходимо да се определи нивото или дълбочината на личната патология. Тук е много важно към какъв модел на здраве се придържа психологът, тъй като критериите за здраве и нездравословие, които ще използва в. неговата работа ще зависи от това. До момента няма нито общоприет модел за здраве и болест, нито дефиниция, споделяна от всички. Разнообразието от дефиниции се подкрепя от съществуването на множество тенденции в съвременната психология. Най-признатата е дефиницията, предложена от Световната здравна организация (СЗО), която гласи, че здравето не е просто липса на болест, а състояние на пълно физическо състояние. , психическо и социално благополучие на индивида, съвършенство на тялото, жизненост, надеждност и хармония на всички негови функции. Тази дефиниция, въпреки цялата си несигурност и описателност, все пак съдържа редица важни точки: 1. Прави се опит да се даде съдържателна дефиниция на здравето, а не дефиниция от обратното, както най-често се случва: „здравето е липса на болест...”2. Здравето се разглежда като системен, холистичен, комплексен феномен, който включва няколко нива: физическо, психическо, социално. Тук се предлагат и следните критерии за психично здраве: Осъзнаване и усещане за приемственост, постоянство и идентичност на физическото и психическото „аз. ”; Чувство за постоянство и идентичност в подобни ситуации; Критичност към себе си и своите умствени продукти (дейности) Съответствие на психичните реакции (адекватност) със силата и честотата на влиянието на околната среда, социалните обстоятелства и ситуации - да управлявате поведението си в съответствие със социалните норми, правила, закони; способност да планирате собствените си жизнени дейности и да ги прилагате в зависимост от променящите се житейски ситуации и обстоятелства; Важно е, че сред изброените критерии има както обективни критерии, така и субективни, свързани със самовъзприятието на човек за себе си. Но познаването на критериите за норма не е достатъчно, за да се диагностицира нивото на психичните разстройства. Горните критерии могат да бъдат с различна степен на тежест и не самото им присъствие, а степента на тяхната тежест е определяща при диагностицирането на едно или друго ниво на патология в съвременната представа за заболяването дава основание да се разглежда като: - причинно-следствен процес, обусловен от взаимодействието на външни и вътрешни - системен и цялостен процес, обхващащ всички нива на системата - биологично, социално, психично - болестта в рамките на едномерен модел може да бъде представена като полюси на непрекъсната скала. Здраве |------------------------------------------------ --------| Болест Според теоремата на Контор има безкраен брой точки на една права линия. Тази идея за здраве и болест предполага съществуването на редица междинни състояния между полюсите здраве-болест, което е въплътено в идентифицирането на нивата на психична патология. В съвременната вътрешна психопатология се разграничават три нива на дълбочина на разстройствата - нормални, гранични разстройства и психотични нива на патология. Нормално гранично ниво Психотично ниво |-----------|---------- ------- -------------|- -------------------------------|Подобна картина може да се наблюдава и в традициите на психоаналитичната диагностика. Тук също говорим съответно за 3 нива -невротични, гранични и психотични [3]. Невротично гранично Психотично ниво ниво ниво |-----------------------------------|-------------- -----------------|----------------------------| Всяко ниво на патология има своя специфика, която определя: начини на работа с клиента, особености на взаимодействие с него, терапевтични взаимоотношения и стратегии, перспективи и прогнози За да се определи нивото на дълбочина на разстройството на клиента, е необходимо да бъде въз основа на ясна диагностична схема, която включва идентифициране на определени критерии за диагностициране на тези нива Като първична диагноза е важно да се определи нивото на психично разстройство: психотично - не психотично. По правило психотичните пациенти не са включени в сферата на професионалната дейност на психолога. Психотичните разстройства (психози) се характеризират с: Грубо разпадане на психиката - неадекватност на психичните реакции и рефлексивна активност към процеси, явления, събития, наличие на формални признаци на психоза: халюцинации, изчезване на критика - невъзможността да се разбере какво се случва, реалната ситуация и мястото в нея Изчезването на способността за доброволен контрол върху себе си, своите действия, памет, внимание, мислене, поведение, въз основа на реални нужди, желания, мотиви, житейски ценности; , морал;наличие на неадекватна реакция към събития,факти,ситуации,хора и себе си .Непсихотични разстройства се характеризират с: Адекватност на реалността по съдържание, но често неадекватна острота по сила и честота; критичност, но често преувеличена, чувствително изострена Ограничаване на способността за регулиране на поведението в съответствие със законите на психологията, обществото, ситуационната зависимост на психопатологичните прояви [ 2]. Тези диагностични критерии се използват успешно в психиатрията и правят възможно идентифицирането на груба патология. Въпреки това, границите между нормалността и патологията са неясни; има цяла област от преходни или гранични състояния. Наличието на такива състояния се записва в домашната медицинска психология и психиатрия под термина „гранични психични разстройства“. Самият термин „гранично психично разстройство“ е относителен. Използва се за комбинирано наименование на слабо изразени нарушения, които граничат със здравословното състояние и го отделят от болестта. Ю.А. Александровски характеризира PPR като специална група патологични прояви, които имат свое начало, динамика и изход и идентифицира редица диагностични признаци за разграничаване на PPR от нормални и патологични състояния. Той също така посочва, че „... няма непрекъсната „граница“ нито между здравословните състояния и граничните психични разстройства, нито между тях и психозите. На практика има много преходни симптоматични и синдромни образувания, характерни както за психотични, така и за непсихотични разстройства” [1; 15]. Използването на психологически подход дава възможност за извършване на по-фина диференциална диагностика. Пример за това е структурната диагностична система, разработена от Кернберг за диференциална диагноза на неврози, гранични разстройства и психози. Тази система се основава на три критерия, степента на тежест и качество на които е диагностичен индикатор за дълбочината на разстройството. Те са следните: степента и качеството на интеграция на идентичността, нивото и вида на доминиращите защитни механизми, според О. Кернберг, всички диагностични параметри достигат високо ниво на развитие, а именно: - идентичността е интегрирана и диференцирана - в брой защитите включват т.нар.морализиране, анулиране, изместване, реверсия, идентификация, реакция, сублимация - клиентът на това ниво е в състояние ясно да тества реалността, да очертае граници между нейните вътрешни и външни прояви психотичните разстройства е критичност към техните болезнени преживявания, което също се нарича тестване на реалността, което означава „способността да се разграничи себе си от не-аз, интрапсихичните от външните източници на възприятие и стимули и способността за реалистична оценка на собствените емоции, поведение и умствено съдържание от гледна точка на обикновените социални норми.” (О. Кернберг). О. Кернберг смята това качество за важна структурна личностна характеристика, която се свързва именно със способността да се разбира поведението и изявленията на другите в рамките на общоприетите норми. Това означава, че при невроза, по-точно при „невротична личностна организация“, човек остава чувствителен към конвенционалните норми, освен това в повечето случаи става свръхчувствителен към тях поради самата природа на невротичния конфликт. В същото време невротичната личност по принцип запазва способността за емпатия, състрадание и е в състояние правилно да разпознава неволни (изразителни) движения и умишлени реакции, обикновено свързани с определени чувства и емоционални състояния. Разликата от нормалната личност тук е, че невротикът е прекалено фиксиран върху собствените си преживявания и има твърде малко лични ресурси за емпатично проникване в света на друг човек, въпреки че е способен на емпатия. В допълнение, клиентите на това ниво ще имат интегрирано чувство за идентичност и преобладаване на защити от по-висок ред. За клиенти с психопатична структура на личността, които съответстват на „граничната организация на личността“ в терминологията на О. Кернберг, поради дифузността на себе си, способността за съпричастност е нарушена. Именно неспособността да се разберат преживяванията и чувствата на друг човек води до чести междуличностни конфликти и съответно до социална дезадаптация. Според О. Кернберг това може да се прояви по-специално във факта, че идеята за Другия в психопатична личност остава недиференцирана, независимо от продължителността на взаимодействието (съвместен живот или работа). В същото време психопатичните личности са в състояние да разберат конвенционално установените граници на поведение и, ако те бъдат нарушени, те го правят съзнателно. Притежавайки намалена способност да контролират външното проявление на емоциите, те запазват съзнанието за „незаконността“ на своите действия. Защитите, които доминират на това ниво, включват така наречените първични, незрели защити от по-нисък ред, това са изолация, отричане. , всемогъщ контрол, примитивна идеализация и девалвация, проективна и интроективна идентификация, хипохондрия, пасивно-агресивно поведение. Въпреки това, при тези клиенти, въпреки дифузията на идентичността, репрезентациите на Аза и обекта са до голяма степен диференцирани и способността за усещане на реалността остава непокътната при клиентите, които са на психотичното ниво на личностна организация, и трите критерия се характеризират с ниско ниво на функциониране: идентичността е дифузна, себе-и обектните репрезентации не са диференцирани, слети, способността за разграничаване на себе си от друг, външна и вътрешна реалност, фантазия и реалност липсва или е силно намалена. Защитните механизми са примитивни (налудно-халюцинаторна проекция, шизоидна фантазия, отричане, изкривяване, разцепване на егото). Способността за тестване на реалността липсва или е силно изкривена. При психотична организация на личността се губи както способността за разбиране на конвенционалните норми, така и за емпатично проникване във вътрешния свят на друг човек. Това може да се прояви като загуба на способност за проверкареалността, както и в изкривено разбиране на вътрешните преживявания на друг човек. Първият може да се изрази в извършването на „неподходящи“ действия при липса на разбиране за тяхната неадекватност, вторият - в пренебрегване на интересите на другите, възприемайки другите повече като „това“, отколкото като „ти“ [6]. Един от централните критерии за психично здраве и болест както в традиционната, така и в психоаналитичната диагностика е идентичността. Нека разгледаме съдържанието и спецификата на това динамично свойство на личността в зависимост от нивото на разстройство на личността. Идентичността, като всяко динамично свойство на човек, е континуум, на единия полюс на който е пълното тъждественост със своето „аз“, на другия – отчуждението от „аз“. Следователно идентичността може да бъде представена под формата на скала (скала на идентичност), съдържаща различни нива на изразяване на дадена динамична формация. Полюсът на идентифицираното или „истинското аз“ може да бъде изразен под формата на следните собствени преживявания: „Знам кой съм и се приемам такъв, какъвто съм. Аз съм себе си". Полюсът на неидентифицираното или „псевдо-Аз“ се характеризира с дифузен образ на себе си, до неидентифицирането на Аза като отделна система и зависимостта на образа на Аза от ситуацията. аз = аз |---------------------------------------------------- ------------------| Аз # Идентифициран Аз Неидентифициран Аз Психологията се занимава с изучаването и описанието на преживяванията на човек относно идентичността на Аз, включително незначителни нарушения на тази идентичност. Психиатрията ни дава описания на груби нарушения на идентичността, до пълното й разпадане в състояние на психоза, при което чувството за „аз“ е напълно изгубено. Като специфични форми на разстройства на идентичността в психиатрията се идентифицират: деперсонализация, дисоциативни разстройства, разстройства на множествената личност. Според нас, познавайки качеството на идентичността, може да се определи нивото на разстройство на личността Идентичността като динамично свойство на личността може да се разглежда като структура и като функция, като процес и като резултат [4]. Структурният анализ на идентичността предполага наличието на структурни компоненти и сложно интегрирани връзки между тях. Структурност и цялостност, динамичност и статичност – това са диалектическите свойства на идентичността. Само наличието на едното и на другото позволява да се говори за съществуването на истинска идентичност. Нека се спрем по-подробно на първите две и се опитаме да идентифицираме нивата и компонентите на идентичността В структурата на идентичността могат да се разграничат следните компоненти: Аз-концепция или образ на себе си, концепция за Другия или образ на себе си. другият. Аз-концепцията е система от представи на човек за неговото Аз и отношение към него. Концепцията за Другия е система от представи на човек за не-Аз, Другия и отношенията с него. Подобна картина на структурата на идентичността предлага О. Кернберг. Използвайки термина "репрезентация", той формулира позиция за три структурни елемента на Егото: Себе-репрезентация, Аз-концепция, Концепция за Другия, Особено афективно Его-състояние, отразяващо характеристиките на връзката Аз-Други. Самопредставянето или самопредставянето (според Кернберг) е концепция, която се отнася до различните начини, по които индивидът символизира образа на себе си, който изпитва (съзнателно или несъзнателно) и емоциите, свързани с него. Обектно представяне – съчетава начините, по които индивидът символизира образа на значим Друг, който преживява; Его състоянието е концепция, която отразява функционалната връзка между себе си и обекта и емоциите, свързани с тях. Съставът на тези афективни его състояния определя централното чувство за идентичност [7]. Тъй като идентичността е свойство на съзнанието, можем да приемем наличието в идентичността на нива или структури, подобни на съзнанието, а именно: когнитивно (знание за собственото „Аз“). ), емоционални (отношение към Мен и неговата оценка) иповеденчески (проекция на първите две нива върху взаимодействията със света). Съответно можем да кажем, че структурните компоненти на идентичността също ще имат различни нива, т.е. и Аз-концепцията и Другата концепция могат да се разглеждат на когнитивно, емоционално и поведенческо ниво. Качеството на тези структурни компоненти на Аза ще определи спецификата на идентичността. Както Аз-концепцията, така и концепцията за Другия могат да бъдат диференцирани в различна степен и да имат различна степен на интегритет и осъзнатост. Недиференцираната концепция за себе си на когнитивно ниво ще се прояви във факта, че знанията на човек за себе си ще бъдат фрагментарни, фрагментарни и противоречиви. Отношението към себе си също ще бъде нестабилно, нестабилно, противоречиво, зависимо от мнението на други хора. Недиференцираната концепция за Другия ще означава, че представите за Другия ще бъдат фрагментарни, а оценката за другите ще се изгражда според полярния тип „добър – лош“, „свой – чужд“ и др. Континуум на себе си -концепция Диференциация на Аз-концепцията Дифузия на Аз-концепцията Цялост на Аз-концепциите Разцепване на Аз-концепцията Стабилност на Аз-концепцията Ситуационен характер на Аз-концепцията Обективно възприятие Възприятие Аз не се основава на реалността Силно развити умения Лоши развитие на умения за саморегулация Континуум на развитие на концепцията за Другия Съгласуваност във възприятието Обектът на възприемане на Другия е раздвоен Добра дискриминация Размити граници на концепцията за Другия концепция за Другия Гъвкава регулация на близостта Реакции заседнали ания, разстояние и дистанция или амбивалентност Възприятия на другите, възприятия на другите, които не се основават на реалност, базирана на реалност Континуумът здраве - болест ще се определя от континуум на идентичност: от високо ниво на развитие на идентичност до ниско, до отчуждение. За здравия човек представата за себе си ще бъде: 1. диференцирана и холистична. (Първото диалектическо противоречие) („Аз съм различен, аз съм това и това, но всичко това съм аз, приемам всички.“ Е. Евтушенко има стихотворение, което според нас много точно отразява феноменологията на зрелия идентичност на здравия човек: „Аз съм различен, аз съм несъвместим, неудобен, ядосан и добър...“ 2. Стабилен и гъвкав (аз съм такъв, какъвто съм). и това, което съм, но мога избирателно да се преустроя”). ще бъде склонност към полярни идеи за качествата на Аза „Аз съм добър, аз съм лош и т.н.“ Приемането на Аза ще зависи пряко от мненията на други хора, които са значими за Аз-а , поради това, ще бъдат нестабилни и ситуационни качества на Аза ще бъдат несъзнавани и не са интегрирани в холистична представа за Аза, ще се характеризират с подобни тенденции. Образът на Другия ще бъде нестабилен, ситуативен или, обратно, много скован. За индивид с гранична организация също №1, 2004.